7 de noviembre de 2023: cuando a Allan Greenberg le diagnosticaron Cancer de prostata en 2012, decidió adoptar un enfoque entonces poco común para tratar la enfermedad.
No hizo prácticamente nada.
En lugar de tratar su cáncer de próstata con radiación o cirugía, Greenberg eligió vigilancia activa para monitorear la enfermedad. Sólo si el cáncer empeoraba buscaría tratamiento.
Ahora, a la edad de 83 años, con poco o ningún cambio en el cáncer de próstata de Greenberg, el profesor universitario jubilado está considerando renunciar por completo tanto a la vigilancia activa como al tratamiento en el invierno de su vida, pero aún no ha tomado una decisión.
“A mi edad, el tratamiento es lo último que consideraría”, dijo Greenberg desde su casa en Vermont. “Incluso si parecía que las cosas estaban empeorando, no estoy seguro de si me sometería a algún tratamiento en este momento”.
Entonces, si el tratamiento está descartado, ¿por qué molestarse siquiera en la vigilancia?
Vigilancia activa
Ésa es la pregunta que miles de hombres de edad avanzada deben considerar, ya que la probabilidad de morir a causa de un diagnóstico de cáncer de próstata de bajo grado realizado una década o más antes parece baja.
La vigilancia activa del cáncer de próstata reemplaza el tratamiento con radiación o un prostatectomía con un seguimiento periódico. La vigilancia puede incluir análisis de sangre del antígeno prostático específico (PSA), resonancias magnéticas y biopsias.
La vigilancia activa está destinada únicamente a los cánceres de próstata de grado 1, o de bajo riesgo, y algunos de grado 2 de bajo riesgo.
El cáncer de próstata varía desde el grupo de grado 1 (grado más bajo) hasta el grupo de grado 5. Una puntuación de Gleason Es el sistema tradicional para clasificar la gravedad del cáncer. Las celdas se califican en una escala del 1 al 5 según varios factores. Un patólogo asignará un grado de Gleason al patrón más predominante en una biopsia y un segundo grado de Gleason al segundo patrón más predominante. Una puntuación de Gleason de 3+3, por ejemplo, se considera de baja calidad.
“Existe una gran cantidad de literatura que muestra que el cáncer de próstata de grado 1, en particular, es muy, muy diferente de otros tipos de cáncer”, dijo Kevin Ginsburg, MD, profesor asistente de urología en la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Wayne en Detroit. “Como consecuencia de esto, los daños del tratamiento a menudo superan los beneficios”.
Ginsburg, quien también es codirector del programa de próstata en el Colaboración para la mejora de la cirugía urológica de Michigandice que los inconvenientes de la vigilancia activa (el cáncer se propaga y mata al paciente) son bajos. Un estudio de Johns Hopkins Al observar a un grupo de más de 1.800 hombres se encontró que “el riesgo de muerte por cáncer o metástasis era inferior al 1% durante el seguimiento a largo plazo”.
“Creo firmemente que con una vigilancia activa de buena calidad, las posibilidades de perder la capacidad de tratar y curar a alguien cuando surja ese punto son muy, muy, muy bajas”, dijo Ginsberg.
Los beneficios de la vigilancia activa incluyen evitar tratamientos debilitantes que pueden dejar al paciente incontinente o impotente. Para muchos hombres que eligen la vigilancia activa, es una cuestión de calidad de vida. El cáncer de próstata avanza lentamente, lo que se presta a un seguimiento.
Cáncer en minúsculas
Laurence Klotz, MD, urólogo de la Universidad de Toronto, nombró y ayudó a establecer la vigilancia activa hace más de 30 años. En aquel entonces, el 95% de los hombres con cáncer de próstata de bajo grado estaban siendo tratados.
Actualmente, la vigilancia activa es la opción preferida para el cáncer de bajo riesgo. El número de hombres con cáncer de próstata que optaron por la vigilancia activa se duplicó a nivel nacional entre 2014 y 2021, y alrededor del 60% de los hombres elegibles para la vigilancia activa la eligen. Eso es más que el 27% en 2014 y el 10% en 2010.
Un estudio reciente realizado en Italia encontró que el 83% de los hombres eligieron la vigilancia activa en lugar del tratamiento inmediato. El año pasado, la Asociación Estadounidense de Urología y la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica fortalecieron su recomendación de vigilancia activa.
Klotz considera que la tecnología avanzada es la “enfermedad de la medicina moderna”. Herramientas de diagnóstico más sofisticadas pueden conducir a un sobrediagnóstico (y, por tanto, a un sobretratamiento) en cualquier especialidad, incluido el cáncer de próstata.
“Estaríamos mejor en la estrategia de diagnóstico si esto no se identificara en absoluto”, dijo Klotz. “La mayoría de los cánceres de próstata no representan una amenaza para el paciente”.
Michael LeapmanMD, profesor asociado de urología en la Facultad de Medicina de Yale en New Haven, CT, señala que los análisis de sangre de PSA son eficaces para identificar el cáncer de próstata en etapa temprana, pero no tan buenos para distinguir entre tumores agresivos y menos preocupantes.
“El movimiento a favor de la vigilancia activa realmente nace del reconocimiento de que hay una gran cantidad de cánceres de próstata que se clasifican como cáncer de próstata, pero son indolentes y es poco probable que causen un problema en la vida de un hombre”, dijo Leapman.
Algunos expertos incluso están presionando dejar de llamar “cánceres” a los tumores de próstata tempranos y de bajo grado.
Daniel Lewis, MD, médico de medicina interna del Facey Medical Group en Los Ángeles, dijo que la decisión de un paciente de someterse a vigilancia activa está influenciada por su tolerancia al riesgo. Cuando uno de sus pacientes recibe un diagnóstico de cáncer de próstata y elige someterse a vigilancia activa, le pregunta si quiere una segunda opinión. Lewis, también presidente del Consejo de Médicos Negros de Facey, ve a menudo miradas de alivio en los rostros de los pacientes que no necesitan tratamiento.
Morir con, no por, cáncer de próstata
Participar y suspender la vigilancia activa son decisiones personalizadas para los pacientes. Los factores a considerar incluyen la calidad de vida, la edad, la salud general y la esperanza de vida.
Algunos hombres reducen su vigilancia activa más adelante en la vida y optan sólo por la prueba de PSA ocasional. Otros dejan de vigilar por completo, habiendo vivido una larga vida y optando por no invertir tiempo en la vigilancia de algo que, en ese momento, es poco probable que sea la causa de su muerte. Si bien algunos hombres pueden continuar la vigilancia para su tranquilidad, otros la interrumpen porque, bueno, ¿por qué no?
A Ira Kaget le diagnosticaron cáncer de próstata de bajo nivel en marzo de 2009, a la edad de 66 años. Después del shock inicial, Kaget, que ahora tiene 80 años, investigó el tema y habló con expertos. Con su puntuación de Gleason de apenas 3+3 y las historias de terror que escuchó sobre hombres que se arrepintieron del tratamiento, optó por la vigilancia activa. Se le realiza una biopsia dirigida mediante resonancia magnética cada 2 años y se realizan pruebas frecuentes de PSA.
Ahora, casi 15 años después de su diagnóstico inicial y de pocos cambios en su condición, Kaget no tiene planes de cambiar de rumbo.
“Planeo continuar con esto, seguir monitoreando y tengo la intención de gestionar mi caso”, dijo Kaget. “El objetivo es morir con ello y no a causa de ello”.