Por Michael Balk, MD, contado a John Donovan
Cuando hablamos de insuficiencia cardíaca, lo primero que hago con la gente es hacer una serie de preguntas sobre la dieta y otras posibles condiciones que pueden causar insuficiencia cardíaca. Probablemente la más común sea la presión arterial alta. Luego está la enfermedad coronaria. Diabetes. Algunos virus pueden afectar el corazón. La obesidad probablemente tenga un papel importante. La apnea del sueño es muy común.
Tenemos datos importantes de que estas comorbilidades (afecciones que se presentan con otra afección) afectan las tasas de supervivencia de las personas con insuficiencia cardíaca. Si trata la obesidad, trata la apnea del sueño, trata la presión arterial alta, es probable que viva más tiempo.
Así que tenemos que pasar por todo tipo de cosas “normales” que pueden causar insuficiencia cardíaca. Y hay algunas condiciones que también llamamos miocardiopatías restrictivas: acumulación de materiales dentro del corazón. Esos son mucho más raros. (Una miocardiopatía es simplemente una enfermedad del corazón).
Una vez que determinemos las causas, podremos tener una mejor idea del tratamiento.
Diferentes caminos
Dividimos el tratamiento en categorías. Primero, estará la categoría de modificación del estilo de vida. Luego está la categoría de medicamentos. En particular, utilizamos el término “terapia médica de referencia” para describir medicamentos que han demostrado claramente que mejoran la supervivencia, hacen que las personas vivan más tiempo y reducen las posibilidades de hospitalización. De hecho, los médicos deben cumplir con un estándar al recetar estos medicamentos, por una razón: funcionan.
Después de eso, contamos con terapias más avanzadas para prevenir arritmias o ritmos cardíacos irregulares. Entre ellos se incluyen cosas como desfibriladores y marcapasos. Y tenemos dispositivos más nuevos que no estaban disponibles hace 20 años y que pueden mejorar la salud de las personas con corazones débiles, si tienen un tipo particular de enfermedad cardíaca llamada miocardiopatía del haz izquierdo.
También contamos con tratamientos avanzados que incluyen:
- Trasplante de corazón
- Dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI)
- terapia con medicamentos intravenosos; ciertos medicamentos intravenosos que podemos administrar y que parecen mejorar los síntomas.
A veces los hacemos como un puente hacia los trasplantes, a veces es lo que llamamos terapia de destino (cuando no eres candidato para un trasplante). Es posible que le coloquemos uno de estos dispositivos o le administremos una infusión casera por vía intravenosa para que se sienta bien.
Pero todo comienza con el estilo de vida.
Un cambio en tu forma de vivir
La dieta es muy importante. Por supuesto, la cantidad de sal que comes es la más importante. Tenemos una especie de límite general de 1.500 miligramos de sodio que queremos que la gente consuma. Reducir la sal reduce la cantidad de líquido que permanece dentro del cuerpo, reduce la presión arterial y facilita que el corazón bombee sangre.
Luego, por supuesto, está el ejercicio.
Piensas: “¿Cómo funciona el ejercicio?” Bueno, cuando piensas en la insuficiencia cardíaca, es un desequilibrio entre la oferta y la demanda. Su corazón no puede bombear suficiente sangre para las necesidades de su cuerpo. Pero si puedes hacer que tu cuerpo sea más eficiente, podrás arreglártelas con menos.
No es diferente a cuando hacíamos autos más pequeños. No se puede poner un motor de 4 cilindros en un Cadillac viejo y grande y esperar que tenga suficiente potencia. Si tienes un corazón que bombea la mitad de fuerza, es análogo a hacer funcionar un motor de 4 cilindros en un coche grande de los años 1960. No funciona tan bien. Entonces, si trabajamos para realizar más actividad, podemos hacerlo más eficiente y lograr muchos avances en ese sentido.
Una vez que hablemos del tipo inicial de estilo de vida, repasaremos lo que debe hacer todos los días, como:
- Cuidando tu peso
- Buscando signos y síntomas de hinchazón en las piernas
- Levantarse todos los días
- Orinar
- Subirse a la báscula y comprobar su peso. Tengo muchas personas que usan su peso y sus síntomas para decidir si van a tomar diuréticos adicionales. Ya ni siquiera me lo mencionan. Y eso es genial.
Encontrar los medicamentos adecuados
Existen muchos tipos de medicamentos que los médicos usan para tratar la insuficiencia cardíaca, entre ellos:
- Inhibidores de la ECA (enzima convertidora de angiotensina)
- BRA (bloqueadores de los receptores de angiotensina)
- Bloqueadores beta
- Agonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)
- Inhibidores de SGLT2
- Diuréticos
- Vasodilatadores
- ivabradina
- Vericiguat
- digoxina
Los diuréticos ayudan al cuerpo a eliminar la sal y el agua. Probablemente no hagan mucho en términos de supervivencia. Están ahí para tratar los síntomas y hacerte sentir mejor. Pero muchas veces administramos otros medicamentos para fortalecer el corazón y no tendremos que darles tantos diuréticos.
Disponemos de una gran cantidad de otros medicamentos que acaban de provocar un cambio espectacular. Cuando yo era estudiante de medicina hace 35 años, nunca le darías un betabloqueante a alguien con insuficiencia cardíaca. Nunca. Se pensaba que debilitaban los corazones. Bueno, resulta que bloquea la adrenalina, que es lo que en realidad hace un betabloqueante. mejora supervivencia. Fortalece el corazón, porque bloquear la adrenalina lo calma.
Hace varios años apareció un medicamento llamado carvedilol, que cambió la vida en lo que respecta a la insuficiencia cardíaca. Recuerdo vívidamente que a principios de los años 90 daba medicamentos como este pensando: “Esto no tiene ningún sentido”. Al final, se convirtió en un estándar de atención.
Sólo tres betabloqueantes son lo que consideramos terapia de referencia. Trabajan. Se ha demostrado que cada uno de ellos, de forma independiente, mejora la supervivencia, hace que las personas vivan más tiempo, se sientan mejor y disminuyen su tasa de rehospitalización:
- Carvedilol (Coreg)
- Metoprolol (Toprol)
- Bisoprolol (Zebeta)
Los inhibidores de la ECA y sus hermanos BRA reducen la presión arterial y facilitan que el corazón bombee sangre hacia adelante. A eso lo llamamos “descargar el corazón”. Esos medicamentos, probablemente desde hace 30 años, sabemos que mejoran la supervivencia, hacen que las personas vivan más y, de hecho, pueden hacer que el corazón se reduzca de tamaño y pueden evitar que empeore.
Esos medicamentos dieron lugar a un medicamento más nuevo llamado inhibidor de neprilisina. Puede reducir la presión arterial y realmente mejorar el funcionamiento de su corazón. Es bastante llamativo.
Un par más muestran algún beneficio. Pero estos son los pilares de la terapia.
Recuerde también que no todos los medicamentos son iguales. En realidad, existe otro conjunto de combinaciones de medicamentos que se pueden usar en lugar de los inhibidores de la ECA, llamados hidralazina y nitratos. Parece que les va bien a los afroamericanos. Muchas veces, dependiendo de la persona, básicamente personalizamos su terapia médica.
Opciones quirúrgicas
Cuando se habla de tratamiento, si su insuficiencia cardíaca se debe a una válvula defectuosa o a una obstrucción, obviamente también trabajamos en eso. Ahí es donde la cirugía, digamos un reemplazo valvular o una angioplastia, a veces puede ayudar.
Podemos colocar un marcapasos para controlar los ritmos cardíacos irregulares. Eso puede ayudar. Los desfibriladores implantados, en la mayoría de los casos, existen para prevenir la muerte súbita. Controlan los latidos cardíacos irregulares y pueden proporcionar una descarga eléctrica para solucionarlos. Pero en realidad no fortalecen tu corazón. Hay un tipo de desfibrilador que tenemos ahora, un desfibrilador marcapasos biventricular (BiVICD, o desfibrilador cardíaco implantable biventricular), que se utiliza para un tipo específico de insuficiencia cardíaca, que puede mejorar las tasas de muerte súbita y, a veces, ayudar al corazón a funcionar mejor.
Cuando llegas a la siguiente fase, los DAVI (los dispositivos de asistencia ventricular izquierda), eso es un gran problema. Tienes que entrar al corazón, tienes que abrir el pecho, etc. Pero, nuevamente, para las personas a las que les están fallando todas las demás cosas, esa es una opción, antes de un trasplante.
Esperanza para quienes padecen insuficiencia cardíaca
Sólo en los últimos 30 años, ha habido un cambio fundamental en la forma en que abordamos la insuficiencia cardíaca, especialmente con respecto a los betabloqueantes. Ver el corazón funcionar mejor… solía sorprendernos cuando veíamos una fracción de eyección (una medida de qué tan bien está funcionando el corazón) del 5 o 10%, algo realmente malo. Luego les administras estos medicamentos y volvemos a comprobarlo en 6 meses y es normal. Eso es tan cool. Y el corazón se encoge. Comienza grande y se hace más pequeño. Se pone mejor.
Guau.
Hay muchas cosas maravillosas que podemos hacer para que las personas se sientan mejor y vivan más tiempo. Y creo que eso es lo importante: que la gente no pierda la esperanza. Es totalmente alentador.