La herida autoinfligida más evidente del primer mandato de Donald Trump fue su decisión en 2017 de permitir que Paul Ryan y otros republicanos tradicionales lo empujaran a una guerra inútil para derogar la Ley de Atención Médica Asequible. Desde la perspectiva de Ryan, la decisión tenía mucho sentido: él y sus aliados despreciaban el Estado de bienestar en general y la ACA en particular, y veían la presidencia de Trump como una última oportunidad para destruir la odiada ley antes de que sus raíces se hicieran demasiado profundas.
Desde la perspectiva de Trump, la medida fue un fiasco. A fuerza de la amenaza de derogarla y quitarle el seguro médico a millones de estadounidenses, la ACA se hizo más popular. El esfuerzo de derogación expuso la vacuidad de sus grandes promesas de brindar a todos un seguro “excelente” y provocó una reacción violenta en las elecciones de mitad de período que entregó a los demócratas el control de la Cámara de Representantes.
Ocho años después, Trump claramente no ha aprendido la lección.
Su emblemática Ley One Big Beautiful Bill, promulgada durante el verano, ya causa estragos en el sistema de salud del país al destruir Medicaid; se espera que elimine la cobertura de alrededor de 7,5 millones de personas para 2034. La legislación tampoco extendió los subsidios de la era de la pandemia, que expirarán a finales de año, para los seguros médicos adquiridos a través de los mercados de la ACA. Sin estos subsidios, las primas se dispararán para unos 20 millones de estadounidenses (muchos de ellos propietarios de pequeñas empresas y trabajadores autónomos) en enero. Los republicanos en el Congreso se han negado a agregar estos subsidios a su proyecto de presupuesto, y los demócratas del Congreso se niegan a aprobar un presupuesto sin estos subsidios. Ésta es la razón principal del cierre del gobierno federal, que ahora entra en su quinta semana.
Las elecciones de 2018 reflejaron el enojo público por los esfuerzos del Partido Republicano para hacer que la atención médica sea menos asequible para millones de estadounidenses. En 2026 y 2028, los republicanos se enfrentarán a un electorado que ya está experimentando los crecientes costos y la pérdida de cobertura que eran meramente hipotéticos en 2018. Pero en lugar de intentar contener esta catástrofe, Trump no está haciendo nada.
La atención sanitaria no es una colina en la que Trump esté dispuesto a morir. Detesta a Barack Obama y le encanta la perspectiva de eliminar el legado de política interna característico de su predecesor, pero su objetivo en 2017 no era hacer que el seguro médico fuera increíblemente inasequible para los estadounidenses. O creía en la propaganda republicana de que Obamacare era tal “desastre” que fácilmente podrían redactar una ley mejor, o de alguna manera creía que podía simplemente atraer a los demócratas a la mesa de negociaciones para un nuevo plan. Su fracaso fue humillante y políticamente costoso.
La política de hacer retroceder Obamacare no ha mejorado desde entonces. Casi el 80 por ciento del público quiere extender los subsidios de la ACA que están a punto de terminar.
El propio Trump al menos parece comprender los riesgos y ha tratado de posicionarse como alguien que soluciona el problema. “Me gustaría ver un acuerdo para una excelente atención médica”, dijo a los periodistas a principios de este mes. “Sí, quiero ver una buena salud; soy republicano, pero quiero ver atención médica, pero mucho más que los demócratas”. El presidente ha reconocido desde hace tiempo la ventaja del Partido Demócrata en los programas de seguro social y ha tratado de cooptarlo retóricamente. Pero los lemas populistas no ayudan si la gente realmente está perdiendo su cobertura médica o pagando mucho más por ella, lo cual está previsto que ocurra bajo su mandato.
Entonces, ¿por qué Trump ha vuelto a esta colina?
Una posible razón es que Trump culpa casi por completo de las deficiencias de su primer mandato a sus enemigos: los medios de comunicación, el “Estado profundo” y los miembros desleales de su primera administración que se negaron a seguir sus impulsos más autoritarios. Su segundo mandato se ha centrado, con un éxito escalofriante, en derribar estos obstáculos. Ha intimidado a los medios para que obtengan una cobertura más favorable, ha purgado la burocracia y ha dotado a su administración de personas leales que no cuestionarán la base moral o legal de sus órdenes.
Eso no significa que Trump no se arrepienta de su desafortunado intento de derogar Obamacare. Pero su singular enfoque en aplastar enemigos y exigir lealtad al menos sugiere una falta de atención a otras causas de sus luchas en el primer mandato.
Una segunda explicación es que los republicanos en el Congreso todavía están demasiado obsesionados con hacer retroceder Obamacare como para preocuparse o incluso reconocer el daño político que están infligiendo a su partido (y a su presidente).
“Las primas están aumentando porque los costos de la atención sanitaria están aumentando. Porque Obamacare es un desastre”, insiste el senador Rick Scott, desafiando las proyecciones de que la retirada de los subsidios es lo que provocará que las primas se disparen. “Al menos entre los republicanos, existe una sensación cada vez mayor de que simplemente mantener el status quo es muy destructivo”, dice Brian Blase, presidente del derechista Paragon Health Institute. Blase ha estado ocupado publicando artículos que pretenden demostrar que expulsar a las personas de Medicaid de alguna manera no las hará menos saludables y que eliminar los subsidios a los seguros sólo perjudica a las aseguradoras, no a las personas.
El ala antigubernamental del Partido Republicano alberga una aversión al bienestar social tan profundamente arraigada que al Partido Republicano no parece importarle los riesgos políticos.
En este caso, parece que la animosidad generalizada de Trump hacia el partido contrario ha superado su instinto de supervivencia política. El presidente probablemente no quiere sacar a los estadounidenses de su seguro médico, y ciertamente no quiere que masas de votantes enojados y sin seguro inunden las urnas el próximo año. Pero llegar a un acuerdo para preservar estos subsidios de la ACA significaría enojar a los republicanos que le hacen la pelota y darles una victoria a los demócratas. Eso, por supuesto, es imposible. Claramente preferiría dejarse llevar por un cierre del gobierno y caminar sonámbulo hacia un desastre político que, cuando ocurra, le resultará bastante familiar.