Por Elisabeth Rosenthal para Noticias de KFF
Uno es dueño de una aseguradora con fines de lucroa capital de riesgo empresa, y hospitales con fines de lucro en Italia y Kazajstán; acaba de adquirir su cuarta Hospital con fines de lucro en Irlanda. Otro posee Una de las mayores empresas con fines de lucro hospitales en Londres, se está asociando para construir un Instalación de entrenamiento masiva para un equipo de baloncesto profesional, y Ha lanzado y financiado 80 empresas emergentes con fines de lucro. Otra se asocia con un spa de bienestar donde las habitaciones cuestan $4.000 una noche y co-invierte con “firmas líderes de capital privado”.
¿Suenan esto como organizaciones benéficas?
De hecho, estas empresas diversificadas son algunos de los sistemas hospitalarios sin fines de lucro más grandes del país y, de alguna manera, han logrado mantener a una gran cantidad de empresas con fines de lucro bajo su paraguas sin fines de lucro, lo que significa que pagan pocos o ningún impuesto, emiten bonos a tasas preferenciales y obtienen muchas otras ventajas financieras.
Mediante maniobras legales, negligencia regulatoria y una gran dosis de cabildeo, han seguido siendo organizaciones benéficas exentas de impuestos, clasificadas como 501(c)(3).
“Los hospitales son unas de las empresas más grandes de Estados Unidos, sin fines de lucro sólo en el nombre”, dijo Martin Gaynor, profesor de Economía y Políticas Públicas de la Universidad Carnegie Mellon. “Se dieron cuenta de que podían tener empresas con fines de lucro y mantener su estatus de no lucrativas. Así que el estacionamiento es con fines de lucro; el servicio de lavandería es con fines de lucro; abren entidades con fines de lucro en otros países que están expresamente destinadas a ganar dinero. Gran trabajo si lo logran”.
Las fuentes de ingresos más importantes de muchas universidades provienen de sus hospitales, que técnicamente no tienen fines de lucro. En la Universidad de Stanford, 62% de los ingresos operativos En el año fiscal 2023, se dedicó a los servicios de salud; en la Universidad de Chicago, los servicios para pacientes aportó el 49% de los ingresos operativos en el año fiscal 2022.
Sin duda, la principal fuente de ingresos de muchos hospitales probablemente siga siendo la costosa atención médica a los pacientes. Como no tienen fines de lucro y, por definición, no pueden mostrar eso que se llama “ganancias”, los ingresos excedentes se denominan “excedentes operativos”. Mientras tanto, algunos hospitales sin fines de lucro, en particular en áreas rurales y centros urbanos, luchan por mantenerse a flote porque dependen en gran medida de pagos más bajos de Medicaid y Medicare y no tienen fuentes de ingresos alternativas.
Pero las inversiones están haciendo “una diferencia cada vez mayor” en los resultados de muchos grandes sistemas, dijo Ge Bai, profesor de contabilidad de atención médica en la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins. ayudó a Cleveland Clinic a superar el déficit generado durante la pandemia.
Cuando se fundaron muchos hospitales estadounidenses en los últimos dos siglos, en su mayoría por grupos religiosos, se les concedió el estatus de entidades sin fines de lucro por brindar atención gratuita en una época en la que menos personas tenían seguro y las facturas eran modestas. Las instituciones operaban con márgenes de ganancia muy estrechos, pero a medida que más estadounidenses contaban con seguro y los tratamientos médicos se volvían más eficaces (y más costosos), se podía ganar dinero.
Los hospitales sin fines de lucro se fusionaron entre sí en busca de economías de escala, como la compra conjunta de ropa de cama y suministros quirúrgicos. Luego, en este siglo, también comenzaron a adquirir partes de los sistemas de atención médica que durante mucho tiempo habían sido con fines de lucro, como grupos de médicos, así como centros de diagnóstico por imágenes y cirugía. Eso generó algunas dudas legales (¿cómo podía una organización sin fines de lucro simplemente adquirir una organización con fines de lucro?), pero los reguladores y el IRS lo dejaron pasar.
Y en los últimos años, las asociaciones con empresas con fines de lucro y la propiedad de las mismas se han alejado cada vez más de la supuesta misión de atención sanitaria benéfica en su comunidad.
“Cuando lo vi por primera vez, me quedé perplejo. Pensé: ‘Esto no es caritativo’”, dijo Michael West, abogado y vicepresidente sénior del Consejo de Organizaciones sin Fines de Lucro de Nueva York. “Hace mucho tiempo que me pregunto por qué estas instituciones se salen con la suya. Simplemente no veo cómo cumple con el código tributario del IRS”. West también señaló que no acto como las organizaciones benéficas: “Quiero decir, todo el mundo conoce a alguien que tiene una factura pendiente de 15.000 dólares que no puede pagar”.
Los hospitales obtienen exenciones impositivas por brindar “atención caritativa y beneficio comunitario”, pero ¿cuánta atención caritativa es suficiente y, lo que es más importante, qué tipo de actividades se consideran “beneficio comunitario” y cómo valorarlas? Orientación del IRS publicada este año Sigue sin estar claro el tema.
Los académicos que estudian el tema han descubierto consistentemente que El valor del buen trabajo de muchos hospitales palidece en comparación con el valor de sus exenciones fiscales. Los estudios han demostrado que, en general, los hospitales con y sin fines de lucro gastan aproximadamente la misma porción de sus gastos en el componente de atención caritativa.
Estas son algunas de las cosas enumeradas como “beneficio comunitario” en los formularios de impuestos 990 de los sistemas hospitalarios: crear empleos; construir instalaciones energéticamente eficientes; contratar contratistas propiedad de minorías o mujeres; mejorar parques con iluminación y asientos cómodos; crear jardines curativos y spas para pacientes.
Todas son buenas obras, sin duda, pero ¿la atención sanitaria?
Es más, para justificar la participación en actividades comerciales con fines de lucro y al mismo tiempo mantener su condición de entidades sin fines de lucro, los hospitales deben vincular los ingresos comerciales con esa misión. De lo contrario, pagan un impuesto sobre la renta comercial no relacionado.
“Sus directores ejecutivos, muchos de ellos del mundo empresarial, sueltan tonterías y dan volteretas para defender sus argumentos”, afirmó Lawton Burns, profesor de gestión de la Wharton School de la Universidad de Pensilvania. “Hacen muchas cosas rentables, son muy inteligentes y emprendedores”.
Lo cierto es que varios hospitales sin fines de lucro se han convertido en ricas organizaciones empresariales diversificadas. La manifestación más visible de ello son las enormes remuneraciones que reciben los ejecutivos en muchos de los grandes sistemas de salud del país. Siete de los 10 Los directores ejecutivos de organizaciones sin fines de lucro mejor pagados de los Estados Unidos dirigen hospitales y reciben millones de dólares. A veces decenas de millonesde dólares al año. Los directores ejecutivos de las fundaciones Gates y Ford ganan mucho menos, sólo un poco Más de un millón de dólares.
Cuando cuestionado sobre el generoso salario Cuando se presentan los paquetes de compensación, como suele ocurrir, los hospitales responden que administrar un hospital es un asunto complicado y que los ejecutivos de las compañías farmacéuticas y de seguros ganan mucho más. Además, los comités de compensación de la junta directiva determinan el pago, teniendo en cuenta los salarios en instituciones comparables, así como el desempeño financiero del hospital.
Una razón obvia para la tolerancia regulatoria es que los sistemas hospitalarios son empleadores importantes, los más grandes en muchos estados (incluido Massachusetts, Pensilvania, Minnesota, Arizona y Delaware). Son grandes fuerzas de lobby y grandes donantes en Washington y en las capitales estatales.
Pero algunos pacientes ya han tenido suficiente: una demanda presentada por una junta escolar localEl año pasado, un juez declaró que cuatro hospitales de Pensilvania del sistema Tower Health Tuve que pagar impuestos sobre la propiedad porque sus salarios ejecutivos eran “extraordinarios” y demostraba “motivos de lucro a través de acciones como el cobro de honorarios de gestión a sus hospitales”.
Oficina de Responsabilidad Gubernamental 2020 El informe reprendió al IRS por su falta de vigilancia al revisar los beneficios comunitarios de los hospitales sin fines de lucro y recomendó formas de “mejorar la supervisión del IRS”. Informe de seguimiento de la GAO En una carta al Congreso en 2023, se dijo: “Los funcionarios del IRS nos dijeron que la agencia no había revocado el estatus de exención de impuestos de un hospital por no haber brindado suficientes beneficios comunitarios en los 10 años anteriores” y recomendó que el Congreso estableciera estándares más específicos. El IRS se negó a hacer comentarios para esta columna.
Los fiscales generales, que regulan las organizaciones benéficas a nivel estatal, también podrían intervenir. Pero, en la práctica, “no hay ninguna rendición de cuentas”, dijo West. “La mayoría de las organizaciones sin fines de lucro viven con miedo del fiscal general. Los hospitales, no”.
Los grandes sistemas hospitalarios de hoy hacen cosas milagrosas que salvan vidas, pero no imitan a la Madre Teresa. Tal vez sea hora de poner fin a la farsa del beneficio comunitario para quienes la explotan y hacer que estas grandes empresas paguen al menos algunos impuestos. Las comunidades podrían entonces utilizar esos dólares en formas que beneficien directamente la salud de los residentes.
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