A nuevo informe de un panel asesor federal encargado de examinar la evidencia sobre los resultados de salud asociados con el consumo de alcohol pinta un panorama decididamente más alarmante que un revisión reciente de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM). Dado que se supone que ambos informes guiarán la revisión de este año de los consejos dietéticos del gobierno federal, la cuestión de cuál creer es de gran interés para las empresas que se oponen a una reducción en los límites de consumo recomendados.
Una coalición de grupos comerciales relacionados con el alcohol ayer se estrelló el informe más aterrador, que fue preparado por el Comité Coordinador Interinstitucional para la Prevención del Consumo de Alcohol en Menores de Edad (ICCPUD). La coalición, que incluye grupos que representan a destiladores, viticultores, cerveceros, restauradores, agricultores, camareros y minoristas de licores, sostiene que no se puede confiar en el ICCPUD porque está «contaminado por prejuicios» contra el alcohol. Es comprensible que esos intereses empresariales prefieran el informe de NASEM. Mientras tanto, los críticos de ese informe, quejarse que estaba sesgado por un sesgo pro-alcohol.
Dejando a un lado las cuestiones de motivación, existen sólidas razones científicas para tratar ambos informes con cautela, dada la ampliamente reconocida debilidades de los estudios observacionales en los que se basan. E independientemente de qué informe le parezca más persuasivo, la cuestión de si beber y cuánto se reduce en última instancia a un juicio de valor que sopesa los riesgos individuales frente a los beneficios individuales. Ni los burócratas de la salud pública ni los médicos que siguen sus orientaciones están en condiciones de tomar esa decisión, aunque sus consejos pueden influir en ello.
El informe NASEM concluye con «certeza moderada» que el consumo de alcohol dentro de los límites recomendados por la versión más reciente del Pautas dietéticas para americanos(dos tragos al día para hombres y uno para mujeres) se asocia con un aumento del 10 por ciento en el riesgo de cáncer de mama. Pero dice que «no se puede sacar ninguna conclusión» con respecto a otros cánceres.
El panel de expertos de NASEM también encontró suficiente evidencia para concluir con «certeza moderada» que los bebedores que consumen «cantidades moderadas de alcohol» enfrentan un menor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular que los abstemios. Y el panel concluyó, con el mismo nivel de confianza, que «el consumo moderado de alcohol se asocia con una menor mortalidad por todas las causas».
El informe del ICCPUDpor el contrario, advierte que «el riesgo de morir por consumo de alcohol comienza en niveles bajos de consumo medio». Coincide con una reciente consultivo del Cirujano General Vivek Murthy, quien dijo que el consumo de alcohol se ha relacionado de manera convincente con «al menos siete tipos diferentes de cáncer» y prevenido que incluso beber con moderación aumenta el riesgo de padecer esas enfermedades. Pero el informe del ICCPUD va más allá y vincula el alcohol con una letanía de resultados aterradores, que van desde sobredosis letales y lesiones hasta enfermedades potencialmente mortales como la cirrosis hepática y el cáncer de esófago.
Sin embargo, el ICCPUD reconoce que el consumo moderado de alcohol se asocia con un riesgo reducido de diabetes entre las mujeres y un riesgo reducido de accidente cerebrovascular isquémico en hombres y mujeres. «Para enfermedades como la cardiopatía isquémica, el accidente cerebrovascular isquémico, ciertos cánceres (p. ej., riñón y tiroides) y diabetes mellitus», dice, «existen investigaciones mixtas sobre el posible efecto protector sobre la aparición de enfermedades y la mortalidad en personas que consumen relativamente bajas cantidades de alcohol y que no beben en exceso».
Además de su énfasis en todas las cosas malas que podrían sucederle si bebe, el informe del ICCPUD es notablemente diferente del informe de la NASEM en la forma en que trata las incertidumbres inherentes a la investigación epidemiológica. Esas incertidumbres surgen de problemas como la inexactitud del consumo de alcohol autoinformado, la dificultad de controlar todas las variables que afectan los riesgos de enfermedad y el hecho de que los bebedores moderados se diferencian de los abstemios en otras formas que pueden afectar su salud, incluido el nivel socioeconómico. , actividad física, consumo de tabaco y hábitos alimentarios.
Los autores del informe NASEM son sinceros acerca de esas limitaciones y tienen cuidado al presentar sus hallazgos como asociaciones que pueden reflejar o no relaciones causales. Los autores del informe del ICCPUD son menos cautelosos.
«Las investigaciones vinculan causalmente el consumo de alcohol, incluido el uso excesivo y no excesivo, con más de 200 afecciones de salud», declara el informe del ICCPUD. «El enfoque principal de estos análisis fue la morbilidad y la mortalidad por afecciones que se consideran causalmente relacionadas con el alcohol». Los autores pretenden estar considerando «la relación entre el consumo de alcohol y la aparición de enfermedades y lesiones relacionadas causalmente con el alcohol».
Esa caracterización aparece a lo largo del informe de 81 páginas. Pero en la página 43, un lector cuidadoso descubrirá que las condiciones «consideradas causalmente relacionadas con el alcohol» pueden, de hecho, no estar relacionadas causalmente con el alcohol: «A medida que se realizan más investigaciones, las condiciones en las que anteriormente se pensaba que había un vínculo causal con Se puede encontrar que el consumo de alcohol no es causal».
Esa sección del informe también señala que «las relaciones entre el alcohol y la salud en este informe se basan principalmente en estudios observacionales». Añade que «las limitaciones de esta literatura son considerables y es necesario reconocerlas». Pero el resultado, según los autores, es que «la literatura puede subestimar el riesgo relacionado con el alcohol».
¿Cómo es eso? «A menudo se compara a las personas que beben con las que no beben, e idealmente con las que nunca o muy raramente han consumido alcohol», dice el informe. «Muchos de estos no bebedores son, de hecho, ex bebedores que dejaron de beber debido a problemas de salud (debido al consumo de alcohol u otras razones); como tales, están clasificados erróneamente y ‘contaminan’ al grupo de referencia de los no bebedores».
El informe de NASEM evita ese escollo al limitar su análisis a estudios en los que el grupo de comparación estaba formado por abstemios de toda la vida. Sin embargo, encontró que el consumo moderado de alcohol se asociaba con un menor riesgo cardiovascular y una menor mortalidad por todas las causas.
El informe del ICCPUD también señala que «los no bebedores tienden a tener otros factores de riesgo de mala salud que no están relacionados con el alcohol», que son «difíciles de explicar estadísticamente». Éste es un punto válido y el informe de NASEM lo reconoce. Pero lo extraño de la discusión del ICCPUD sobre las limitaciones de la investigación es que los autores del informe nunca consideran la posibilidad de que problemas metodológicos puedan dar como resultado hallazgos que exagerar el riesgo que representa el consumo moderado de alcohol. Según los autores, el único peligro es que la investigación «pueda subestimar el riesgo relacionado con el alcohol».
Considere la posibilidad de no declarar el consumo de alcohol. El informe del ICCPUD reconoce ese problema. El «consumo de alcohol autoinformado» está «sujeto a sesgos de recuerdo y deseabilidad social, lo que puede resultar en un subregistro del consumo de alcohol», dicen los autores. «Para abordar la posible subestimación del consumo de alcohol en estudios de cohortes al modelar el riesgo de muertes atribuibles al alcohol a lo largo de la vida, asumimos que el 10% del alcohol consumido por los participantes de la cohorte no fue capturado en estos estudios».
Hay motivos para preguntarse si ese ajuste fue adecuado. Un 2014 estudio canadiensepor ejemplo, compararon las respuestas de una encuesta sobre el consumo de alcohol con el consumo real reflejado en las ventas de licores, vinos y cervezas. Los investigadores descubrieron que «el consumo de bebidas espirituosas estaba subestimado en un 65,94% en comparación con los datos de ventas, el de vino en un 38,35% y el de cerveza en un 49,02%».
A la luz de esta subregistro, los datos que fundamentan el asesoramiento oficial sobre el alcohol pueden ser sistemáticamente sesgado hacia la búsqueda de riesgos para la salud en niveles de consumo relativamente bajos. Además, ese consejo puede en sí mismo aumentar la probabilidad de no declarar lo suficiente: cuando los hombres saben que el gobierno dice que no deben consumir más de dos tragos al día, por ejemplo, son propensos a informar que mantienen ese límite, sea o no así. verdadero. Nada de esto parece interesar a los autores del informe del ICCPUD.
Al igual que el aviso de Murthy, el informe del ICCPUD nunca menciona explícitamente la revisión de NASEM, que el Congreso encargó para ayudar a informar la revisión del Pautas dietéticas. Pero en lo que puede ser una crítica velada al panel de NASEM, el informe del ICCPUD dice que «el uso de estudios de mortalidad por todas las causas para examinar estimaciones de la población sobre el alcohol y la salud es problemático» porque tales estudios «incluyen muertes por condiciones que no tienen relación causal». con alcohol, aumentando así el riesgo de confusión y reduciendo la especificidad de los hallazgos».
Los autores dicen que, por lo tanto, es «necesario estimar el riesgo de mortalidad basándose en riesgos de causas específicas (es decir, riesgos específicos de condiciones causalmente relacionadas con el alcohol), como se hizo en el presente estudio, para informar los esfuerzos de prevención de salud pública porque sólo estos riesgos directos son prevenibles.» Esa formulación vuelve a combinar la correlación con la causalidad, aunque los estudios en animales y las teorías sobre cómo el consumo de alcohol podría afectar el riesgo de enfermedad pueden ayudar a establecer esa distinción. En cualquier caso, este argumento no desacredita el informe NASEM, que considera no sólo la mortalidad por todas las causas sino también los resultados de salud en áreas específicas, incluido el cambio de peso, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la neurocognición y el consumo materno de alcohol durante la lactancia.
Incluso los bebedores que toman el informe del ICCPUD al pie de la letra pueden no dejarse disuadir por los peligros que describe. «En Estados Unidos, los hombres y las mujeres tienen un riesgo de 1 entre 1.000 de morir por consumo de alcohol si consumen más de 7 tragos por semana», dice el informe. «Este riesgo aumenta a 1 en 100 si consumen más de 9 bebidas por semana». Aunque multiplicar por diez el riesgo no es nada despreciable, el riesgo absoluto sigue siendo bastante bajo incluso si se pasan por alto los supuestos cuestionables que subyacen a esa estimación.
¿Es «aceptable» un riesgo del 1 por ciento de muerte relacionada con el alcohol? Los autores del informe claramente no lo creen así. «Los estudios sobre el alcohol y la salud a menudo se basan en el riesgo de daños y en qué nivel de riesgo es ‘aceptable'», señalan. Admiten que «los niveles de riesgo aceptables pueden variar de persona a persona y depender del contexto», dependiendo de preguntas como si «existe una compensación beneficiosa por la exposición a un riesgo». Pero «para las regulaciones sobre peligros ambientales», señalan, «un riesgo involuntario de 1 entre 1.000.000 de muertes en la vida es la definición estándar de un umbral aceptable».
Esa «definición estándar» puede conducir fácilmente a regulaciones que impongan costos exorbitantes por cada muerte que teóricamente se previene. Pero dejando ese punto de lado, existe una diferencia crucial y relevante para las políticas entre un «riesgo involuntario» proveniente, por ejemplo, de la contaminación del aire y un riesgo voluntario como los riesgos potenciales para la salud derivados del consumo de alcohol. En una sociedad libre, lo primero es asunto del gobierno, mientras que lo segundo no.
El informe cita investigaciones que sugieren que «el público está dispuesto a aceptar riesgos de conductas voluntarias que son 1.000 veces mayores que los riesgos de conductas involuntarias». En Australia y el Reino Unido, señalan los autores, el gobierno ha «utilizado un riesgo de mortalidad vitalicio atribuible al alcohol de 1 por 100 personas» para «determinar el umbral de riesgo aceptable». Pero «este nivel de riesgo», se quejan, «es sustancial y parece incompatible con los objetivos de salud pública». Admiten con tristeza que la «sociedad» puede estar «más dispuesta a aceptar un mayor riesgo de muerte asociado con el consumo de alcohol en comparación con otras actividades voluntarias».
Si está buscando evidencia de un sesgo anti-alcohol, esta discusión, junto con el tono general del informe y su tratamiento de las cuestiones metodológicas, le ayudarán a defender su caso. Pero lo más sorprendente de estos comentarios es la suposición colectivista no examinada de que las decisiones sobre el consumo de alcohol dependen de lo que «el público», la «sociedad» o el gobierno consideran «aceptable». En realidad, esas decisiones las toman individuos, que pueden considerar el asesoramiento oficial pero no necesariamente lo consideran decisivo.
Por muy loco que le parezca al ICCUPD, las personas pueden percibir «una compensación beneficiosa» del consumo de alcohol, que podría extenderse más allá de los efectos mensurables para la salud e incluir relajación, convivencia o incluso el placer de probar un buen vino o whisky. Por lo tanto, los estadounidenses pueden optar por seguir bebiendo independientemente de cuál sea la situación. Pautas dietéticas decir. Apuesto que lo harán.