doataliana Jaramillo está empezando a imaginar cómo será su vida en el sur de Florida sin la ayuda financiera que le permite pagar seguro médico, medicamentos y tratamiento para una serie de dolencias. Jaramillo ha estado asegurada a través de la Ley de Atención Médica Asequible desde que le diagnosticaron una enfermedad renal aguda en 2022, cuando tenía 39 años. Los subsidios ampliados la ayudan a pagar la cobertura, y expirarán a fin de año a menos que el Congreso los extienda. Jaramillo me dijo que tiene pocas dudas de que su vida comenzaría a desmoronarse sin ellos. Su prima mensual de seguro médico se duplicaría con creces y el tratamiento del que depende para controlar sus riñones vulnerables y otros problemas de salud se volvería prohibitivamente caro. “Estoy aterrorizada. Soy como un ciervo ante los faros”, dijo.
El problema para Jaramillo—y para los otros 22 millones de estadounidenses que reciben los subsidios de la ACA en cuestión—es que los responsables políticos en el Congreso y en la Casa Blanca tampoco saben qué hacer. Han estado inmovilizados sobre el tema durante meses, consumidos por la indecisión y las luchas internas que llevaron a un cierre gubernamental de duración récord. Existe una sensación cada vez mayor de que no sucederá mucho antes de que termine el año, lo que conduciría a aumentos masivos de las primas para la mayoría de las personas con planes ACA.
Un comité del Senado se reunió el miércoles para encontrar soluciones; Bill Cassidy, republicano de Luisiana, abrió la audiencia pidiendo a sus colegas “que no se gritaran entre sí” y enfatizó la importancia de permanecer concentrados en la fecha límite que se acerca rápidamente. “Ahora podemos impulsar grandes ideas, ideas grandiosas, de derecha o de izquierda”, dijo Cassidy, un médico. “Pero tenemos que tener una solución dentro de tres semanas”.
Sus palabras tuvieron poco efecto. Los senadores intercambiaron acusaciones e insultos con la misma libertad que propuestas con pocas o ninguna posibilidad de convertirse en ley. Los republicanos pasaron dos horas repasando una lista de quejas sobre la ACA, destacando críticas familiares sobre su costo creciente, presunto fraude y regulaciones onerosas. Varios senadores republicanos llegaron preparados con ideas vagas para reformar o reemplazar el actual sistema de atención médica, incluida la ampliación de la deducción fiscal para gastos de salud, la dirección de fondos directamente a las cuentas de ahorro para la salud de los consumidores y la eliminación de planes para los estadounidenses de bajos ingresos que no pagan primas. La audiencia concluyó sin consenso. Los demócratas continuaron pidiendo que se ampliaran los subsidios y los republicanos sostuvieron que hacerlo sería desperdiciar dinero en un sistema defectuoso.
El senador Josh Hawley, republicano de Missouri, fue uno de los pocos legisladores que se separó de su partido y abogó por un sentido de urgencia a medida que se acerca la fecha límite. “Si el Congreso no toma medidas sobre este tema en las próximas semanas, será una crisis para 24 millones de estadounidenses”, dijo, citando el número total de personas que tienen planes de ACA. “Estamos ante una crisis masiva a menos que el Congreso actúe, y actúe pronto”.
Democratas En la Cámara y el Senado se han unido en torno a una extensión de tres años de los subsidios que pospondría aumentos masivos de las primas hasta después de las elecciones presidenciales de 2028. La propuesta tiene poco apoyo republicano. Se espera que la próxima semana fracase una votación planificada en el Senado, que algunos demócratas obtuvieron a cambio de sus votos para poner fin al cierre el mes pasado. Los legisladores ya se están preparando para las batallas que seguirán.
“Los republicanos tienen una semana para elegir un bando: unirse a nosotros y evitar que las primas se disparen, o bloquear nuestro proyecto de ley y condenar al pueblo estadounidense al desastre financiero”, dijo ayer el líder de la minoría del Senado, Chuck Schumer.
Pero las perspectivas de crear una propuesta bipartidista que pueda obtener una mayoría de 60 votos en el Senado y obtener un amplio apoyo entre los republicanos de la Cámara de Representantes parecen más lejanas hoy que cuando el gobierno cerró durante 43 días. El cierre no logró el objetivo de los demócratas de lograr que los republicanos aceptaran extender los subsidios, pero sirvió para dar a conocer las implicaciones de dejarlos expirar. Algunos demócratas que votaron a favor de reabrir el gobierno dijeron en ese momento que la presión política que sentían los republicanos sobre la atención médica los obligaría a encontrar una solución antes de la fecha límite. Pero con el Congreso todavía estancado en el tema mientras los legisladores se preparan para abandonar la ciudad antes de Navidad, tales predicciones ahora parecen equivocadas.
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Lo que está en juego es significativo: las primas para los 22 millones de estadounidenses afectados aumentarían en un 114 por ciento en promedio, según KFF, una organización sin fines de lucro de investigación de políticas de salud. Como resultado, proyecta la Oficina de Presupuesto del Congreso, la población de personas sin seguro aumentaría en más de 2 millones el próximo año, y la cifra aumentaría a 3,7 millones el año siguiente. Las consecuencias podrían extenderse más allá de las personas que pierden el seguro; Los costos también pueden aumentar para quienes permanecen en los planes ACA. (La idea es que los estadounidenses sanos serían los más propensos a abandonar la cobertura, dejando un grupo de personas aseguradas más riesgoso y más caro).
Algunos legisladores continúan negociando en privado una solución bipartidista. Inicialmente, el presidente Donald Trump parecía abierto a una extensión a corto plazo de los subsidios, junto con algunos límites de elegibilidad buscados desde hace mucho tiempo por los republicanos. Pero el lanzamiento previsto de un plan de la Casa Blanca fue frustrado el mes pasado después de la reacción de los legisladores republicanos. Trump, quien a principios de esta semana describió el enfoque de los demócratas en la asequibilidad como una “estafa”, parece dispuesto a permitir que los subsidios expiren a fin de año.
“El sistema actual no está funcionando para brindar atención médica a precios razonables para los estadounidenses comunes y corrientes”, me dijo el portavoz de la Casa Blanca, Kush Desai. “La presión de los demócratas para mantener estos precios altos dando más dinero a las compañías de seguros no es una solución real para el presidente Trump”. Desai dijo que Trump, en cambio, se ha centrado en reducir los costos de los medicamentos recetados y abordar lo que él cree que es un despilfarro, fraude y abuso desenfrenados en la industria de la atención médica.
Los demócratas dicen que la falta de compromiso de la Casa Blanca en este tema sólo ayudará a su partido a agudizar lo que se ha convertido en un potente mensaje sobre el costo de vida, un tema que el partido cree que ayudó a impulsarlo a las victorias en las elecciones del mes pasado. “Vamos a tener el debate sobre la atención sanitaria a la vista del público estadounidense, y ellos van a ver quién los defiende en materia de asequibilidad y quién no”, me dijo el senador demócrata Tim Kaine de Virginia.
jaramillo, una partidaria de Trump que ha pasado la mayor parte de su vida votando por los republicanos, dijo que su situación de atención médica (y sus luchas más amplias con los gastos cotidianos) han dejado su apoyo al partido “vacilante”. En una encuesta de la KFF publicada ayer, el 52 por ciento de los afiliados a la ACA que están registrados para votar dijeron que si sus costos de atención médica aumentan, tendrá un “impacto importante” sobre el partido que apoyarán en las elecciones de mitad de período del próximo año. Casi dos tercios de los encuestados inscritos bajo la ACA dijeron que culparían a Trump o a los republicanos en el Congreso por cualquier aumento importante. Aproximadamente una cuarta parte de los afiliados dijeron que “muy probablemente” abandonarán su cobertura de seguro el próximo año si los costos se duplican.
Es probable que Florida, que Trump ganó por 13 puntos en las elecciones de 2024, se vea especialmente afectada. Ningún otro estado tiene más personas participando en los intercambios de la ACA, y la inscripción allí se ha más que duplicado desde 2020, a 4,7 millones. La gran mayoría de los floridanos en las bolsas reciben subsidios. Debido a la economía del estado centrada en el turismo, muchas de las personas que dependen de los intercambios de atención médica trabajan a tiempo completo, me dijo Scott Darius, director ejecutivo de la organización de defensa de la salud Florida Voices for Health. Dijo que comenzó a escuchar a residentes enojados y temerosos el mes pasado cuando recibieron avisos de fuertes aumentos en las primas que se implementarán en enero. “Es sólo el sentimiento de incredulidad y saber que es algo más de qué preocuparse, ¿verdad?” dijo, describiendo lo que le dijeron. “Además de todas las cosas que preocupan a la gente, es como, Oye, ahora tengo que tener esto en cuenta”.
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Los subsidios a las primas de la ACA se diseñaron originalmente para limitar los costos de bolsillo de las familias de ingresos bajos y medios, pero eran modestos y tenían un límite del 400 por ciento de la línea de pobreza (lo que hacía que las personas que ganaban más de $60,000 no fueran elegibles para los créditos fiscales). El Plan de Rescate Estadounidense, firmado por el entonces presidente Joe Biden en 2021, aumentó el tamaño de los subsidios y eliminó el límite de ingresos. El crédito fiscal más generoso hizo que la cobertura fuera más popular y la población inscrita en los intercambios ACA creció de aproximadamente 11,4 millones en 2020 a 24,3 millones en la actualidad.
También ha aumentado el costo de la ley de atención médica para los contribuyentes, lo que ha provocado que algunos republicanos se resistan al precio. Varios conservadores han argumentado que la necesidad de aumentar los subsidios (que ellos llaman “rescates”) más de 15 años después de que se aprobó la ACA es una señal de que la ley tiene fallas fundamentales. Otros han dicho que quieren derogar o reformar la ley, pero pocos han ofrecido una visión integral de cómo lo lograrían. El senador Thom Tillis de Carolina del Norte, un republicano que apoya una extensión temporal de la asistencia, dijo que sería una “mala práctica” dejarla vigente más allá de “dos o tres años”.
Pero Jonathan Gruber, un economista que ayudó a crear la Ley de Atención Médica Asequible, me dijo que los subsidios bien valen el costo. “Esto es lo que deberíamos haber hecho en la ley. Lamento no haberlo hecho”, dijo, añadiendo que parte de la razón por la que los subsidios originales eran tan limitados es que la Casa Blanca en ese momento quería que la ley fuera neutral en cuanto al déficit. Señaló la ley fiscal que los republicanos aprobaron a principios de este año, que se prevé que añadirá más de 3 billones de dólares al déficit durante la próxima década. Por el contrario, extender los subsidios mejorados por 10 años costaría alrededor de 350 mil millones de dólares.
“Por una décima parte de lo que Trump acaba de gastar en recortes de impuestos a los ricos, podemos tener 10 años garantizando a la gente un seguro médico asequible en Estados Unidos”, dijo Gruber. “¿Por qué no deberíamos hacer eso?” Un número desproporcionado de esas personas vive en áreas que votaron fuertemente por Trump, y Virginia Occidental, Texas, Luisiana y Mississippi han tenido algunas de las poblaciones de inscritos en ACA de más rápido crecimiento en los últimos cinco años.
Incluso algunos conservadores fiscales que se oponen a los subsidios por principio han dicho que eliminarlos abruptamente no sería aconsejable. Michael Strain, director de estudios de política económica del American Enterprise Institute, me dijo que aunque cree que la asistencia es una mala política, las personas que dependen de ella no deberían perderla repentinamente.
“El Congreso realmente debería evitar manipular a la gente con sus finanzas”, dijo. “Creo que es un argumento muy serio en contra de simplemente dejarlos expirar”.
Pero a medida que llega el nuevo año, es posible que estemos a punto de descubrir qué sucede con la economía, la política y la psique de Estados Unidos cuando millones de personas pierden repentinamente un beneficio del que dependían.