La Dra. Franziska Meuschel, la médica especializada en longevidad de Londres que mencioné antes en esta serie sobre huesos, una vez me dijo algo que no pude evitar. “La pérdida ósea”, me dijo, “sigue la disminución de estrógenos, y esa disminución puede comenzar a finales de los treinta, mucho antes de que alguien esté observando”. Mucho antes de que alguien esté mirando. Esa frase se ha quedado conmigo. También es por eso que las hormonas son la palanca más poderosa en toda esta historia y la que las mujeres se sienten menos preparadas para discutir; no porque la evidencia sea escasa, sino porque durante veinte años el tema estuvo prácticamente silenciado.
Cuando me diagnosticaron osteoporosis, con un puntaje T de -3,2, no sabía casi nada sobre la relación entre las hormonas y los huesos. Como la mayoría de las mujeres, asocié la menopausia con sofocos, falta de sueño y, para algunas, la propagación en la mediana edad. No me di cuenta de que una de sus consecuencias más importantes puede ser desarrollarse silenciosamente dentro del esqueleto. Hablando con amigos y leyendo en grupos de chat, me di cuenta de que no era sólo yo: parece que el 99% de las mujeres no saben nada. Cuando las fracturas osteoporóticas afectan a una de cada tres mujeres mayores de 50 años, me parece preocupante y aterrador.
Estrógeno: el interruptor maestro de los huesos
El hueso está en renovación permanente: un conjunto de células lo descomponen y otro lo reconstruye. El estrógeno es el freno para el equipo de demolición, ya que restringe las células que descomponen los huesos. Cuando cae en la menopausia, se suelta el freno; la descomposición supera a la reconstrucción y el hueso se pierde más rápido en los primeros años después de su último período. Esto es biología celular establecida, no teoría marginal, y es por eso que los años alrededor de la menopausia son una de las mayores ventanas de riesgo en la vida de una mujer.
El terremoto de WHI de 2002
Entonces, ¿por qué a tantas mujeres nunca se les ofreció esta palanca? Hay que remontarse a la Women’s Health Initiative, un gran ensayo estadounidense. En 2002, el titular que llegó al público fue contundente: la TRH provoca cáncer de mama. Las recetas colapsaron casi de la noche a la mañana. Una generación entera abandonó la TRH o nunca se la ofrecieron.
Hubo dos problemas. En primer lugar, la población del ensayo tuvo un promedio de alrededor de 63 años, algunos con numerosas condiciones previas (muchos de ellos más de una década después de la menopausia, no los 50 y tantos sintomáticos que inician la TRH hoy). La investigación sobre “¿qué pasa si comienzas la TRH a los sesenta años?” se informó como si se aplicara a todas las mujeres, a todas las edades y en todas las formulaciones.
En segundo lugar, lo que quedó enterrado. El mismo estudio mostró aproximadamente un 33% menos de fracturas de cadera y alrededor de un 24% menos de fracturas totales. La TRH es una de las pocas intervenciones que han demostrado reducir las fracturas en mujeres no seleccionadas por su alto riesgo en primer lugar, y eso apenas fue noticia. Desde entonces, veinte años de seguimiento han perfeccionado el resto: la señal del cáncer de mama estaba ligada principalmente al estrógeno combinado con la progestina sintética. El estrógeno solo, administrado a mujeres que ya se habían sometido a una histerectomía, no mostró ningún aumento y, en datos posteriores, de hecho se relacionó con una menor incidencia. “La TRH causa cáncer de mama” siempre fue una frase demasiado cruda. Depende enormemente de las formulaciones y del individuo.
Como resultado, la alarmante advertencia de recuadro negro de la FDA se aplicó incluso a las cremas vaginales de estrógeno en dosis bajas utilizadas exclusivamente para la salud de los tejidos locales, con un efecto mucho menor en el resto del cuerpo. Esa advertencia permaneció vigente durante aproximadamente 25 años y no se eliminó hasta 2025.
La ventana de oportunidad
El campo ha reconciliado todo esto a través de lo que ahora se llama la hipótesis del tiempo. Iniciar la TRH antes de los 60 años, o dentro de los diez años posteriores a la menopausia, generalmente proporciona un equilibrio favorable entre el alivio de los síntomas, la protección ósea y un cuadro cardíaco de neutro a favorable. Si se empieza mucho más tarde, en arterias que han envejecido sin estrógeno durante una o dos décadas, el equilibrio puede, aunque no de manera definitiva, inclinarse en sentido contrario.
Esta es ahora la idea organizativa de la medicina tradicional sobre la menopausia, no una posición marginal. La declaración de 2022 de la Menopause Society dice claramente que la TRH previene la pérdida ósea y las fracturas, y que los beneficios superan los riesgos para la mayoría de las mujeres sanas y sintomáticas menores de 60 años y dentro de los diez años posteriores a la menopausia. La directriz de NICE en el Reino Unido añade algo que merece una atención mucho más amplia: el beneficio se mantiene mientras se toma TRH, pero disminuye una vez que se suspende.
Lo que dicen los especialistas
De todos los profesionales a los que he consultado a lo largo de esta serie, el Dr. Meuschel sigue siendo la voz más cuidadosamente equilibrada. Ella misma no toma TRH, prefiriendo un enfoque natural para su propia salud (que se tratará en un artículo futuro), pero tiene claro que la recomienda para pacientes cuyo perfil de riesgo lo amerite. Sus palabras para mí fueron simples: es una decisión que se toma por mujer, no por ideología. Dijo que sería una mala doctora si permitiera que sus decisiones personales dictaran la atención de sus pacientes. Otros a los que me he basado son más evangélicos y describen la TRH como una de las herramientas preventivas más poderosas (y más infrautilizadas) disponibles para las mujeres posmenopáusicas. Una advertencia que vale la pena señalar honestamente: su entusiasmo por la testosterona en las mujeres para los huesos va algo por delante de las directrices, que actualmente la autorizan sólo para la libido baja, no para los huesos.
Y siempre es importante recordar que, si bien el estrógeno es la hormona principal, no es la única hormona que importa. La hormona tiroidea marca el ritmo de la remodelación ósea: el tratamiento insuficiente daña el hueso, pero también lo hace el reemplazo excesivo. El cortisol es catabólico para los huesos, razón por la cual la medicación con esteroides a largo plazo es la causa más común de pérdida ósea inducida por fármacos. Y la hormona paratiroidea, el termostato de calcio del cuerpo, extraerá silenciosamente el calcio de los huesos cuando la vitamina D esté baja. Ninguno de estos es un titular por sí solo, pero juntos son la centralita de la que a la mayoría de nosotros nunca se nos habla.
Algo que todas las mujeres quieren saber: el estrógeno para el rostro, ¿funciona?
Los receptores de estrógeno también se encuentran en la piel y la caída de sus niveles contribuye a la reducción del colágeno, la hidratación y la elasticidad. Pequeños estudios de estrógenos faciales tópicos han informado mejoras en el grosor de la piel y las líneas finas, pero la investigación es a corto plazo e inconsistente, no se ha establecido la seguridad a largo plazo y los productos fabricados para uso vaginal nunca fueron probados ni aprobados como cuidado de la piel. Algunos entusiastas confían en ello; otros quieren pruebas más firmes, una para discutir con un médico debidamente calificado, en lugar de tomar la crema vaginal y comenzar a aplicarla debajo de los ojos.
Dos cosas más sobre las que me preguntan los lectores merecen una breve mención. La DHEA, la hormona suprarrenal popular en los círculos antienvejecimiento, tiene evidencia ósea mixta y no hay datos de fracturas detrás. La prueba de orina DUTCH también es un tema clave, pero es un tema demasiado delicado para analizarlo aquí en detalle. Pero si es sensible a las hormonas o la TRH no le funciona bien, vale la pena buscar un médico con conocimientos. Analizo ambos con más detalle en la versión más completa de este artículo en Mallorca Wellness Living.
Los riesgos, manejados como un adulto
No terminaré sin exponer honestamente el panorama del riesgo, porque fingir que no hay inconvenientes sería su propio tipo de deshonestidad. El riesgo de cáncer de mama es real; sin embargo, cuando existe, parece estar ligado en parte a progestágenos sintéticos más antiguos, no tanto al estrógeno solo, y no aumenta apreciablemente con el uso a corto plazo. El estrógeno transdérmico (parches y geles) transmite una menor señal de coágulos sanguíneos y accidentes cerebrovasculares que las tabletas, una distinción que las directrices ahora aceptan como un hecho y no como una opinión. El hecho es que la TRH, como toda intervención con efecto biológico real, realmente no es adecuada para todas las mujeres. Es la razón por la que la conversación debe desarrollarse correctamente, con sus propios factores de riesgo sobre la mesa, en lugar de cerrarse antes de que comience.
Una decisión, no un incumplimiento
Si hay una frase que me gustaría que cada mujer que lea esto llevara a su próxima cita con el médico, es la del Dr. Meuschel: “Esta es una decisión tomada por mujer, no por ideología”. No es una decisión tomada por un titular de 2002. No por la preferencia personal de un médico. No por miedo a una etiqueta que, en el caso de los estrógenos vaginales, se aplicó durante un cuarto de siglo. Una decisión que usted toma, armado con sus propios factores de riesgo, sus propios síntomas, su propia densidad ósea y un médico dispuesto a tener una conversación más completa.