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En los casos más atroces, a los pacientes se les ha negado cobertura para recibir atención que les salvaría la vida. El miércoles, una investigación de ProPública rastreó cómo una empresa de Michigan no pagaría un medicamento contra el cáncer aprobado por la FDA para un paciente, Forrest VanPatten, a pesar de que una ley estatal exige que las aseguradoras cubran los medicamentos contra el cáncer. Ese costoso tratamiento ofreció a VanPatten su única posibilidad de sobrevivir. El padre de dos hijos murió a los 50 años, todavía luchando con la aseguradora por el acceso a la terapia. Los reguladores nunca intervinieron.
Estas leyes no se aplican a todos los tipos de planes de salud, pero se supone que deben brindar protección a decenas de millones de personas. AHIP, un grupo comercial que solía ser conocido como Planes de Seguro Médico de Estados Unidos, dijo que los nuevos mandatos son costosos para los consumidores y los estados, “atan las manos de las aseguradoras y limitan la innovación de los planes” al exigir beneficios específicos. Sin embargo, sus miembros toman medidas para asegurarse de que cumplen con estos mandatos, dijo el grupo comercial.
Los departamentos de seguros estatales son responsables de hacer cumplir estas leyes, pero muchos no están preparados para hacerlo, afirman investigadores, defensores de los consumidores e incluso algunos reguladores. Estas agencias supervisan todo tipo de seguros, incluidos los planes que cubren automóviles, viviendas y salud de las personas. Sin embargo, el año pasado emplearon a menos personas que hace una década. Su primera prioridad es asegurarse de que los planes sigan siendo solventes.; proteger a los consumidores de denegaciones ilegales a menudo pasa a un segundo plano.
“Honestamente, no tienen los recursos para realizar el tipo de auditoría que necesitaríamos”, dijo Sara McMenamin, profesora asociada de salud pública en la Universidad de California en San Diego, quien ha estado estudiando la implementación de mandatos estatales. .
Las agencias a menudo no investigan las denegaciones de seguros médicos a menos que los asegurados o sus familias se quejen. Pero las negaciones pueden llegar en los peores momentos de la vida de las personas, cuando tienen poca energía para lidiar con la burocracia. Las personas con planes adquiridos en HealthCare.gov apelaron menos del 1% de las veces, según un estudio.
ProPublica encuestó a las agencias de seguros de cada estado e identificó solo 45 acciones de cumplimiento desde 2018 que involucran denegaciones que han violado los mandatos de cobertura. Los reguladores a veces tratan las quejas de los consumidores como casos excepcionales, obligando a una aseguradora a pagar el tratamiento de ese individuo sin abordar si un grupo más amplio ha enfrentado denegaciones injustas similares.
Cuando los reguladores decidieron profundizar más, descubrieron que una sola queja es emblemática de un problema sistémico que afecta a miles de personas.
En 2017, una mujer se quejó ante el regulador de seguros de Maine, diciendo que su compañía, Aetna, violó la ley estatal al procesar incorrectamente las reclamaciones y cobrarle de más por los servicios relacionados con el nacimiento de su hijo. Después de ser contactada por el estado, Aetna reconoció el error y emitió un reembolso.
Ese invierno, la mujer dio a luz a un segundo hijo y Aetna lo volvió a hacer. Ella presentó otra denuncia. Esta vez, cuando el Estado hizo pagar a Aetna, también exigió datos más amplios sobre las reclamaciones por parto. Los reguladores descubrieron que la aseguradora había calculado mal las reclamaciones relacionadas con más de 1.000 nacimientos durante un período de cuatro años. Aetna emitió reembolsos por un total de 1,6 millones de dólares y acordó pagar una multa de 150.000 dólares si no cumplía condiciones enumeradas en un acuerdo de consentimiento.
Fue una victoria poco común. La posible multa, sin embargo, constituyó menos del 0,002% de la multa. $6,63 mil millones en ganancias registradas por la empresa matriz de Aetna, CVS Health, ese año.
El portavoz de Aetna, Alex Kepnes, dijo que la compañía resolvió el asunto en 2019 a satisfacción del estado. Kepnes se negó a responder por qué la aseguradora no solucionó el problema después de la primera queja.
Los pacientes a menudo no saben a qué atención tienen derecho según los mandatos estatales. Y una encuesta encontró que El 86% de las personas con seguro médico no saben a qué agencia gubernamental llamar para pedir ayuda.. Saber cómo navegar por el sistema puede marcar la diferencia para los pacientes que enfrentan facturas médicas gigantescas.
En diciembre de 2022, Samantha Slabyk sintió un dolor repentino y agudo en la parte inferior derecha del abdomen. La residente de San Marcos, Texas, acudió a una clínica de emergencia para pacientes ambulatorios, pero después de que una tomografía computarizada reveló que tenía apendicitis, los médicos la enviaron en una ambulancia a un hospital cercano. “Todo el mundo indicó que se trataba de una situación de emergencia que debía abordarse con prontitud”, dijo Slabyk.
Texas ha tenido durante mucho tiempo una Ley que exige que las aseguradoras cubran el tratamiento médico que necesitan los pacientes en situaciones de emergencia.. Sin embargo, ese mes, su aseguradora, Ambetter, escribió en una carta que no pagaría la factura de $93,000 porque la apendicectomía se realizó en un centro fuera de la red.
Slabyk estaba estudiando para ser asistente médico y había sido técnico de emergencias médicas. El cuñado de su prometido trabajaba en facturación médica y le dio consejos sobre cómo resistir, al igual que su madre, cuyo diagnóstico de cáncer significaba que interactuaba a menudo con aseguradoras de salud. Estas conexiones y experiencias le dieron a Slabyk una comprensión inusual de sus derechos y de cómo funciona el sistema. Aún así, cada vez que contactaba a alguien en Ambetter, sentía que la estaban bloqueando. Slabyk se sintió perdido.
En junio, estaba tan harta que decidió presentar una queja al Departamento de Seguros de Texas. Cinco días después, recibió una llamada de un empleado de Ambetter disculpándose y diciéndole que procesarían el procedimiento como una emergencia y pagarían.
Centene, la empresa matriz de Ambetter, no respondió a las preguntas enviadas por correo electrónico ni a una llamada telefónica en busca de comentarios. (El Estado informó a Slabyk que cerró la denuncia).
“Estuve rodeado de mucha gente que tenía conocimientos y me dio muy buenos consejos”, dijo Slabyk. “Y entonces, si estás solo, sin ningún tipo de sistema de atención médica, quiero decir, puedo imaginarme rendirme por completo”.
California tuvo que aprobar no una sino dos leyes para obligar a las aseguradoras a pagar los tratamientos de infertilidad. Y un legislador dijo que las aseguradoras todavía dicen que no con tanta frecuencia que él está considerando introducir un tercero.
Después de que los legisladores comenzaron a exigir dicha cobertura en 1990, algunos planes de salud adoptaron una visión estrecha. Se negaron a pagar para preservar óvulos, esperma o tejido reproductivo para pacientes que enfrentan tratamientos para enfermedades como el cáncer que podrían afectar su fertilidad. Algunas pacientes retrasaban la quimioterapia para intentar quedar embarazadas antes o se endeudaban para pagar los tratamientos de su bolsillo. Los reguladores obligaron a las aseguradoras a pagar en algunos casos, pero a los funcionarios electos les preocupaba que a otros pacientes se les negara esta atención.
El senador estatal Anthony Portantino trabajó con colegas para modificar la ley en 2019, aclarando que estos tratamientos deben estar cubiertos. Aun así, las aseguradoras han estado poniendo obstáculos.
“Algunas de las aseguradoras están adoptando un enfoque muy estricto en el sentido de que tiene que ser quimioterapia”, dijo Portantino, que es demócrata. Por ejemplo, los pacientes que necesitan cirugías de cáncer que podrían dejarlos infértiles se han enfrentado a denegaciones.
Portantino dijo que planea trabajar con el mayor regulador de seguros médicos de California para aclarar que la preservación de la fertilidad debe cubrirse de manera más amplia. Si eso no funciona, dijo que recurrirá una vez más a la legislación.
Otros reguladores están tratando de reforzar la aplicación de la ley desde el principio. Las aseguradoras de salud presentan presentaciones anuales a los estados donde operan, detallando los tratamientos y servicios que la compañía cubrirá y no cubrirá. Los reguladores verifican estas políticas para determinar si una aseguradora cumple con los mandatos estatales. En Vermont, el departamento de seguros está utilizando fondos de subvenciones federales para trabajar con una empresa externa a fin de mejorar estas revisiones. A través de la capacitación y educación del personal, el departamento espera detectar a las aseguradoras que no siguen las leyes estatales antes de que los residentes de Vermont enfrenten denegaciones injustificadas.
No todos los planes de salud tienen que seguir los mandatos estatales. Alrededor del 65% de los empleados que obtienen seguro a través de su trabajo trabajan para empresas que pagan directamente por la atención médica. Esas empresas suelen contratar aseguradoras únicamente para procesar reclamaciones. Conocidos como planes autofinanciados, están regulados por el gobierno federal y exentos de los requisitos de cobertura estatales. Los empleadores recurren cada vez más a este tipo de planes, que tienden a ser más baratos, en parte porque no tienen que cubrir la atención que exigen los estados. (El gobierno federal también impone mandatos de cobertura, pero las leyes estatales pueden ser más estrictas).
Para los pacientes, esto puede significar menos protección contra las negaciones.
Cuando a Sayeh Peterson, de 57 años y no fumadora, le diagnosticaron cáncer de pulmón en etapa 4, sus médicos ordenaron pruebas genéticas para identificar la causa. Esas pruebas revelaron que una rara mutación genética era, de hecho, la culpable de la enfermedad de Peterson y brindaron a los médicos la información que necesitaban para crear un tratamiento dirigido a la mutación. Su estado, Arizona, exige que las aseguradoras cubran dichas pruebas, pero el plan UnitedHealthcare de Peterson fue autofinanciado por el empleador de su marido, por lo que la ley no se aplicaba. Ella y su marido se quedaron con más de 12.000 dólares en facturas.
En respuesta a las preguntas, la portavoz de UnitedHealth, Maria Gordon Shydlo, escribió que “no hay suficiente evidencia médica para respaldar el uso de todas esas pruebas”.
Mientras Peterson se somete a un plan de tratamiento adaptado a los resultados de las pruebas genéticas, continúa apelando las denegaciones meses después. “Nos dicen que tenemos un gran seguro”, dijo Peterson. “Pero luego me niegan la cobertura de las pruebas que determinaron cuál sería mi tratamiento. ¿Cómo puedes siquiera entender esto?