En 2016, Richard Timmins asistió a un seminario informativo gratuito para aprender más sobre la cobertura de Medicare.
“Escuché al agente de seguros y, básicamente, realmente promovió Medicare Advantage”, dijo Timmins. El agente describió una cobertura más amplia y menos costosa que ofrecen los planes, que están financiados en gran medida por el gobierno pero administrados por compañías de seguros privadas.
Para Timmins, que ahora tiene 76 años, tenía sentido desde el punto de vista económico inscribirse. Y su decisión fue genial, por un tiempo.
Luego, hace tres años, notó una lesión en el lóbulo de su oreja derecha.
“Tengo antecedentes familiares de melanoma. Entonces, me sintonicé con eso y pensé en eso”, dijo Timmins sobre el crecimiento, que los médicos luego diagnosticaron como melanoma maligno. “Empezó a crecer y empezó a volverse bastante doloroso”.
Sin embargo, Timmins descubrió que su inscripción en un plan Premera Blue Cross Medicare Advantage significaría una red limitada de médicos y la posible necesidad de aprobación o autorización previa de la aseguradora antes de recibir atención. La experiencia, dijo, hizo que obtener atención fuera más difícil y ahora quiere volver al Medicare tradicional administrado por el gobierno.
Pero no puede. Y no está solo.
“Tengo muy poco control sobre mi atención médica real”, dijo, y agregó que ahora aconseja a sus amigos que no se inscriban en planes privados. “Creo que la gente no comprende de qué se trata Medicare Advantage”.
La inscripción en planes Medicare Advantage ha crecido sustancialmente en las últimas décadas, atrayendo a más de la mitad de todas las personas elegibles, principalmente aquellas de 65 años o más, con costos de primas bajos y beneficios como seguro dental y de la vista. Y a medida que la participación de los planes privados en el pastel de pacientes de Medicare se ha disparado a 30,8 millones de personas, también lo han hecho las preocupaciones sobre las tácticas de ventas agresivas de las aseguradoras y las afirmaciones de cobertura engañosas.
Los afiliados, como Timmins, que se inscriben cuando están sanos pueden verse atrapados a medida que envejecen y se enferman.
“Es una de esas cosas que a la gente le puede gustar desde el principio debido a sus primas bajas o nulas y si obtienen un par de estos beneficios adicionales: la visión, dental, ese tipo de cosas”, dijo Christine Huberty, una Abogado supervisor principal especialista en beneficios de la Agencia de Recursos para el Envejecimiento del Gran Wisconsin.
“Pero es cuando realmente necesitan usarlo para problemas más importantes”, dijo Huberty, “es cuando la gente se da cuenta: ‘Oh, no, esto no me va a ayudar en absoluto'”.
Medicare paga a las aseguradoras privadas una cantidad fija por cada inscrito en Medicare Advantage y, en muchos casos, también paga bonificaciones, que las aseguradoras pueden utilizar para proporcionar beneficios complementarios. Huberty dijo que esos beneficios adicionales funcionan como un incentivo para “lograr que la gente se una al plan”, pero que los planes luego “restringen el acceso a tantos servicios y cobertura para cosas más importantes”.
David Meyers, profesor asistente de servicios, políticas y prácticas de salud en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown, analizó una década de inscripción en Medicare Advantage y encontró que alrededor del 50% de los beneficiarios —rurales y urbanos— abandonaron su contrato al cabo de cinco años. La mayoría de los inscritos cambiaron a otro plan Medicare Advantage en lugar del Medicare tradicional.
En el estudio, Meyers y sus coautores reflexionan que cambiar de plan podría ser una señal positiva de un mercado libre, pero que también podría indicar un “descontento desmedido” con Medicare Advantage.
“El problema es que una vez que ingresa a Medicare Advantage, si tiene un par de afecciones crónicas y desea dejar Medicare Advantage, incluso si Medicare Advantage no satisface sus necesidades, es posible que no tenga la posibilidad de volver al sistema tradicional. Medicare”, dijo Meyers.
El Medicare tradicional puede ser demasiado costoso para los beneficiarios que regresan de Medicare Advantage, dijo. En Medicare tradicional, los afiliados pagan una prima mensual y, después de alcanzar un deducible, en la mayoría de los casos se espera que paguen el 20% del costo de cada servicio o artículo no hospitalario que utilizan. Y no hay límite sobre cuánto puede tener que pagar un afiliado como parte de ese coseguro del 20% si termina recibiendo mucha atención, dijo Meyers.
Para limitar lo que gastan de su bolsillo, los afiliados tradicionales a Medicare suelen contratar un seguro complementario, como la cobertura del empleador o una póliza Medigap privada. Si son de bajos ingresos, Medicaid puede proporcionar esa cobertura suplementaria.
Pero, dijo Meyers, hay un problema: si bien los beneficiarios que se inscribieron primero en Medicare tradicional tienen garantizado calificar para una póliza Medigap sin precio basado en su historial médico, las aseguradoras Medigap pueden negar cobertura a los beneficiarios que se transfieren de planes Medicare Advantage o basar sus precios en suscripción médica.
Sólo cuatro estados (Connecticut, Maine, Massachusetts y Nueva York) prohíben a las aseguradoras negar una póliza Medigap si el afiliado tiene condiciones preexistentes como diabetes o enfermedades cardíacas.
Paul Ginsburg es ex comisionado de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, también conocida como MedPAC. Es una agencia del poder legislativo que asesora al Congreso sobre el programa Medicare. Dijo que la incapacidad de los afiliados para cambiar fácilmente entre Medicare Advantage y Medicare tradicional durante los períodos de inscripción abierta es “una preocupación real en nuestro sistema; no debería ser así”.
El gobierno federal ofrece períodos de inscripción específicos cada año para cambiar de plan. Durante el período de inscripción abierta de Medicare, del 15 de octubre al 7 de diciembre, los afiliados pueden cambiar sus planes privados a Medicare tradicional administrado por el gobierno.
Los inscritos en Medicare Advantage también pueden cambiar de plan o transferirse a Medicare tradicional durante otro período de inscripción abierta, desde 1 de enero al 31 de marzo.
“Hay mucha gente que dice: ‘Oye, me encantaría volver, pero ya no puedo obtener Medigap o tendré que pagar mucho más'”, dijo Ginsburg, quien ahora es profesor de política sanitaria en la Universidad del Sur de California.
Timmins es una de esas personas. El veterinario jubilado vive en una comunidad rural en Whidbey Island, al norte de Seattle. Es un paisaje accidentado e idílico y un lugar popular para segundas residencias, senderismo y arte. Pero también es un poco remoto.
Si bien generalmente es más difícil encontrar médicos en áreas rurales, Timmins dijo que cree que su plan Premera Blue Cross hizo que fuera más difícil obtener atención por una variedad de razones, incluida la dificultad de encontrar especialistas y acudir a ellos.
Casi la mitad de los directorios de planes Medicare Advantage contenían información inexacta sobre los proveedores disponibles, según el revisión federal más reciente. A partir de 2024, planes Medicare Advantage nuevos o en expansión debe demostrar cumplimiento con las expectativas de la red federal o sus solicitudes podrían ser rechazadas.
Amanda Lansford, portavoz de Premera Blue Cross, se negó a comentar sobre el caso de Timmins. Dijo que el plan cumple con los requisitos federales de adecuación de la red, así como con los estándares de tiempo y distancia de viaje “para garantizar que los miembros no experimenten cargas indebidas al buscar atención”.
Medicare tradicional permite a los beneficiarios acudir a casi cualquier médico u hospital en los EE. UU. y, en la mayoría de los casos, los afiliados no necesitan aprobación para obtener servicios.
Timmins, quien recientemente terminó la inmunoterapia, dijo que no cree que le aprobarían una póliza Medigap, “debido a mi problema de salud”. Y si tuviera que adquirir uno, dijo Timmins, probablemente sería demasiado caro.
Por ahora, dijo Timmins, seguirá con su plan Medicare Advantage.
“Me estoy haciendo mayor. Van a pasar más cosas”.
También existe la posibilidad, dijo Timmins, de que su cáncer resurja: “Soy muy consciente de mi mortalidad”.
Noticias de salud de KFF es una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos principales de KFF, una fuente independiente de investigación, encuestas y periodismo sobre políticas de salud. Aprender más acerca de KFF.