La expansión de Medicaid por sí sola no es suficiente para detener la crisis de sobredosis de opioides
Ampliar el programa de seguro estatal y federal ayuda a prevenir las sobredosis. Pero eso sólo sucede con suficiente tratamiento y reforma legal para que funcione.
Se ve a personas afuera de una clínica de metadona ubicada frente a la estación de policía de Taunton en mayo de 2019, en Taunton, MA. La clínica administra dosis diarias de metadona.
Salwan Georges/The Washington Post vía Getty Images
Las sobredosis de drogas se han cobrado más de un millón vive en los EE. UU. desde 1999, la mayoría vinculado a opioides ilícitos como heroína y el uso no médico del fentanilo. Aunque cada día mueren personas de todos los ámbitos de la vida por sobredosis, la pobreza destaca como conductor de este asombroso número de víctimas. El riesgo de morir por una sobredosis es un 36 por ciento mayor entre las personas que viven en o por debajo la línea de pobrezaen comparación con las personas que viven en cinco veces esa línea, un ingreso típico de clase media.
Por eso la expansión de Medicaid, el estado y el gobierno federal programa de seguro médico para las personas de bajos ingresos, ha sido aclamada como una política esencial para prevenir este sufrimiento desproporcionado. Implementada en 40 estados, la expansión de Medicaid es un pilar de la Ley de Atención Médica Asequible que extiende su cobertura a todos los adultos que viven en o por debajo del 138 por ciento de la línea federal de pobreza (equivalente a un ingreso anual de $20,120 para un individuo). El seguro médico puede ayudar a afrontar la crisis de las sobredosis porque permite a las personas que lo necesitan poder costear el tratamiento del trastorno por uso de sustancias, y el tratamiento es una opción altamente eficaz manera de reducir las sobredosis.
Sin embargo, hasta ahora la expansión de Medicaid no ha aprovechado plenamente su potencial para salvar vidas y ayudar a poner fin a la epidemia de sobredosis. Una de las razones es que se necesita algo más que un seguro para evitar las sobredosis.
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De hecho, nuestra reciente análisis de todas las muertes por sobredosis en los EE. UU. entre 2008 y 2018 encontró que la expansión de Medicaid no evitó las sobredosis fatales entre las personas que enfrentaban la pobreza; la tasa de mortalidad por sobredosis de opioides fue la misma (alrededor de 14,5 muertes por cada 100.000 residentes) en los estados que ampliaron Medicaid y en los estados que no lo hicieron.
Este no fue el resultado que esperábamos.
Entonces, profundizamos más analizando los datos a nivel nacional recopilados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre las personas que se inyectan drogas. Observamos a 19,946 personas que subsistían por debajo del 138 por ciento del umbral de pobreza (el umbral de elegibilidad para la expansión de Medicaid). Algunos de los estados que analizamos habían ampliado Medicaid, mientras que otros no, lo que nos permitió comparar a las personas que se inyectaban drogas en estados que tenían y no habían ampliado la cobertura.
Estas comparaciones resaltan una ruptura en una vía clave que debería vincular la expansión de Medicaid con un mejor tratamiento de los trastornos por uso de sustancias y, por tanto, con una reducción de las sobredosis. Como señal del éxito de la política, encontró eso Las tasas de cobertura de seguros aumentaron en 19 puntos porcentuales. entre las personas que enfrentan pobreza y se inyectan drogas y viven en estados que han ampliado Medicaid, mientras que las tasas se mantienen sin cambios entre residentes similares de estados que no lo han hecho. Es más, nosotros también encontró las personas experimentaron un aumento de nueve puntos porcentuales en su probabilidad de obtener la atención médica necesaria si vivían en estados en expansión, sin un aumento paralelo en los estados que no ampliaron Medicaid.
Sorprendentemente, el aumento de las tasas de seguro no no, sin embargo, conducir a una mayor utilización del tratamiento del trastorno por uso de sustancias; nosotros encontró no hubo diferencias en el uso del tratamiento entre estos dos grupos de personas que se inyectan drogas. Otros estudios han alcanzado similares conclusiones.
Entonces, ¿por qué el seguro médico podría no ser suficiente para vincular eficazmente a las personas con el tratamiento? En primer lugar, Estados Unidos ha sufrido durante mucho tiempo una marcada escasez de plazas de tratamientopor lo que las personas aseguradas que deseen tratamiento aún pueden no poder conseguirlo. Por ejemplo, los programas de tratamiento residencial operados en 90 por ciento capacidad en 2022, pero alrededor tres cuartos de las personas que necesitaron tratamiento ese año no lo recibieron. Necesitamos inversiones para aumentar la capacidad de tratamiento, particularmente en áreas rurales y de bajos ingresos, que históricamente han carecido de recursos.
En segundo lugar, incluso con una mayor capacidad, la expansión de Medicaid sólo puede tener un impacto sustancial en las sobredosis entre las personas que enfrentan la pobreza si los proveedores de tratamiento aceptan su seguro. Desafortunadamente, solo en 2020 71 por ciento de los centros de tratamiento en todo el país aceptan Medicaid. A los residentes de los estados en expansión no les va mejor; un estudio previo realizado por uno de nosotros encontró que la expansión de Medicaid no resultó en mayores aumentos en los programas de tratamiento que aceptan Medicaid en los estados en expansión versus los estados que no se habían expandido. Las bajas tasas de reembolso son un problema de larga data barrera a la aceptación de Medicaid por parte del proveedor. En 2021, el reembolso promedio nacional de Medicaid por el tratamiento con metadona, un tratamiento común para el trastorno por consumo de opioides, fue de casi medio el de Medicare, el programa de seguro federal para personas de 65 años o más. Esta brecha de reembolso entre Medicaid y Medicare fue mayor que la observada para otros servicios, incluida la atención primaria. Para ayudar a garantizar que la expansión de Medicaid realmente se traduzca en un mayor acceso financiero al tratamiento del trastorno por uso de sustancias, los formuladores de políticas deben aumentar el reembolso a los proveedores.
Hoy en día, las personas con un trastorno por consumo de opioides no tienen que depender únicamente de programas formales de tratamiento; también pueden acceder al tratamiento farmacéutico buprenorfina a través de sus médicos de atención primaria y otros proveedores de atención médica. La buprenorfina es un fármaco altamente eficaz medicamento para tratar el trastorno por consumo de opioides que también reduce en gran medida el riesgo de sobredosis. Sin embargo, los estudios de “compradores secretos” en los que investigadores encubiertos se hacen pasar por pacientes potenciales han descubierto que los pacientes potenciales lucha obtener citas con médicos que recetan buprenorfina cuando revelan que reciben Medicaid. Aumentar las tasas de reembolso de Medicaid, reforzar la prescripción de buprenorfina entre los proveedores dentro de los centros de salud calificados a nivel federal (que brindan atención a personas de bajos ingresos) y ampliar el papel de la telemedicina son tres vías para vincular efectivamente a las personas aseguradas que lo necesitan con un tratamiento que les salve la vida.
Por último, es posible que incluso las personas aseguradas que pueden acceder al tratamiento no puedan utilizarlo debido a políticas opresivas. La metadona, por ejemplo, es un fármaco altamente eficaz tratamiento para el trastorno por consumo de opioides que también reduce las sobredosis. Sin embargo, la ley federal exige que sólo las clínicas especializadas puedan ofrecerlo y que los pacientes deben acudir en persona diariamente para observar la dosificación de los medicamentos. Estos mandatos son prácticas contemporáneas de la Guerra contra las drogas, lo que creó barreras a la atención al castigar incluso los programas de salud pública por daños relacionados con las drogas. Los viajes diarios a las clínicas pueden resultar imposibles para las personas que tienen trabajo, para las personas que carecen de transporte y para quienes hacen malabarismos con el cuidado de niños o ancianos. Estas barreras son comunes entre las personas empobrecidas que consumen drogas, particularmente aquellos que son negros, indígenas o de color, o aquellos que viven en comunidades rurales.
Durante la pandemia de COVID, la declaración federal de emergencia reemplazó temporalmente estas políticas punitivas con un modelo más centrado en el paciente. Las políticas de emergencia permitieron a algunos pacientes llevarse a casa un suministro de metadona para hasta 28 días. Si bien esta política ha permanecido vigente incluso después de que finalizó la declaración de emergencia federal, es solo temporario. El Departamento de Salud y Servicios Humanos debe hacer que esta política sea permanente y apoyar a los estados y programas de tratamiento a medida que revisan las políticas para respaldar este cambio federal.
Nuestro estudio demostró que la expansión logró inscribir en Medicaid a personas que enfrentan pobreza y consumen drogas, y que también les ayudó a acceder a la atención médica necesaria. Sin embargo, nuestro análisis también sirvió como un recordatorio convincente de que la cobertura de seguro por sí sola es insuficiente para revertir la crisis de sobredosis para esta población vulnerable, porque no conecta adecuadamente a quienes lo necesitan con el tratamiento del trastorno por uso de sustancias. Debemos reforzar el tratamiento para satisfacer la demanda, ampliar la aceptación de Medicaid por parte de los programas y proveedores y relajar permanentemente las políticas opresivas sobre metadona antes de que se pierdan otro millón de vidas.
Este es un artículo de opinión y análisis, y las opiniones expresadas por el autor o autores no son necesariamente las de Científico americano.