Contribuido: Oportunidades para innovadores en la próxima ola de atención basada en valores

Una adopción más amplia de la atención basada en el valor (VBC, por sus siglas en inglés) sería una gran ayuda para nuestro sistema de atención médica al reducir los costos y mejorar los resultados para las tres P: pacientes, proveedores y pagadores.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han liderado la iniciativa de impulsar la adopción de VBC con una serie de programas especializados de VBC, incluido el lanzamiento en julio del Guiando un modelo de experiencia mejorada con la demencia (GUÍA). GUIDE se basará en el éxito de la Opciones de tratamiento de ESRD (ETC) y Mejora de la oncología modelos.

Junto al liderazgo de CMS, una ola de Empresas VBC ha surgido en los últimos años, centrado principalmente en los proveedores de atención primaria (PCP) que atienden a la población de edad avanzada. Si bien han tenido cierto éxito al ayudar a las partes interesadas a realizar la transición de modelos de pago por servicio a modelos VBC, varios obstáculos están obstaculizando una mayor adopción en el panorama más amplio de la atención primaria y la atención especializada, así como líneas de pagadores adicionales fuera de Medicare Advantage, como como Medicaid y Comercial.

La pandemia de COVID-19 provocó cambios de comportamiento únicos en la vida de los pacientes que perjudicó tanto a los proveedores basados ​​en el valor como a los de pago por servicio. La utilización de procedimientos electivos se desplomó, lo que provocó una caída en la estimación gubernamental de cuánto dinero se necesitaba para atender a cada paciente. Una vez que la pandemia disminuyó, la utilización saltó muy por encima de los puntos de referencia históricos. Ahora, muchas empresas de VBC gastan más en atención y enfrentan más desafíos de reembolso del gobierno.

VBC todavía tiene un enorme potencial, pero para avanzar será necesaria una innovación que desbloquee la participación de nuevas partes interesadas e impulse la colaboración a lo largo del proceso de atención. Hay tres áreas importantes de oportunidad para acelerar la adopción de VBC y gestionar los costos posteriores.

1. Permitir la colaboración y los flujos de trabajo entre el PCP y el especialista

Los PCP se encuentran en el centro de la transición de VBC, ya que a menudo son el primer punto de contacto que dicta el comportamiento del paciente y las vías de tratamiento. Sin embargo, muchos PCP aún no tienen los recursos o la visibilidad para influir en todo el recorrido del paciente y, por lo tanto, no se sienten seguros para asumir riesgos. La atención eficaz basada en valores requiere un compromiso constante entre los PCP, los especialistas, los pacientes y los pagadores, pero los PCP aún no cuentan con el conjunto completo de herramientas ni el ancho de banda para liderar el proceso.

Alinear a los proveedores de atención primaria y especializada será esencial para la próxima ola de VBC. Si bien los PCP han estado a la vanguardia de la adopción de VBC, las mayores oportunidades de mejora están en los especialistas, quienes han tardado más en adoptar VBC. Los modelos tradicionales de VBC requieren que los proveedores gestionen todo el proceso de atención de un paciente, lo cual es imposible con el alcance limitado que suelen tener los especialistas. Cada especialidad tiene características, flujos de trabajo e impulsores económicos únicos que deben considerarse para construir un modelo VBC eficaz.

Para que los especialistas adopten VBC, es necesario que haya mejoras significativas en tres áreas clave: gestión de referencias, análisis y modelos de incentivos eficaces.

AristaMDpor ejemplo, está trabajando para mejorar el proceso de derivación entre los PCP y los especialistas para que el proceso de navegación por la atención especializada sea más eficiente. Otras empresas, como Care Journey (adquirida por Arcadia), Aclarar la Salud y Envalentonar la saludtienen como objetivo mejorar el análisis y la transparencia para medir los resultados e impulsar el rendimiento en la atención especializada. Para ayudar a los especialistas a captar las ventajas económicas de la atención basada en el valor, empresas como HOPCo, Salud Vori y Clínica de los Comunes están desarrollando programas destinados a modelos de incentivos eficaces en torno a la atención musculoesquelética.

2. Compromiso como servicio: el último kilómetro de la prestación de atención

En última instancia, VBC trata de mejorar los resultados de salud a largo plazo de los pacientes. Para que sea eficaz, los pacientes deben comprometerse e invertir en su atención en todas las etapas del viaje.

En el sistema de salud actual, los pacientes a menudo pasan desapercibidos, lo que resulta en un retraso en el diagnóstico y en la pérdida de transferencias en el proceso de atención. Con los mecanismos adecuados, un programa VBC identifica pacientes en riesgo y conecta datos de salud episódicos durante un período más largo para obtener una imagen completa de la salud del paciente. – y habilitar la última milla de atención.

La clave es involucrar a los pacientes desde el principio y con frecuencia. Empresas como Radiant Graph, Pyx Health y GroundGame Health están trabajando para mejorar la identificación y el alcance inicial de los pacientes. Otros, como Wider Circle, crean servicios sobre el terreno, como grupos de apoyo entre pares, que ayudan a los pacientes a navegar la atención y acceder a recursos clave.

Por último, existen soluciones para vías de tratamiento específicas diseñadas para permitir la participación en el último kilómetro. Salud del monograma utiliza un modelo de atención integral basado en evidencia para la enfermedad renal crónica con planes de atención personalizados para mejorar la participación.

3. Facilitar nuevos acuerdos con los pagadores

A diferencia de los modelos de pago por servicio, los acuerdos VBC no son iguales para todos. Los proveedores pueden comenzar con acuerdos de sólo ventajas y luego pasar a pagos agrupados o ahorros compartidos, antes de asumir finalmente el riesgo total.

Desafortunadamente, la mayoría de los proveedores no tienen experiencia en la suscripción de riesgos ni en la negociación de este tipo de contratos. Muchos proveedores observan que negociar con los pagadores los coloca en una gran desventaja, ya que la competencia central de las compañías de seguros se basa en modelos actuariales y la agregación de datos longitudinales completos. Para aumentar la tensión, los reembolsos y la transmisión de datos de los pagadores a los proveedores a menudo se retrasan significativamente, lo que puede generar mayor desconfianza y falta de transparencia.

Varias empresas están trabajando para facilitar las interacciones entre pagadores y proveedores complementando las capacidades operativas clave de VBC. Jugadores como Accorded y Arbital están creando análisis actuariales escalables para ayudar a los proveedores en la contratación y el reembolso. También sigue siendo necesaria una empresa innovadora que acelere la revisión de las reclamaciones para agilizar los pagos y reducir la carga administrativa de los pagadores y proveedores.

La próxima generación de VBC

Así como no existe un único tipo de proveedor especializado, no existe un enfoque que funcione para todas las especialidades. Es fundamental que los proveedores consideren diferentes formas de brindar VBC según la especialidad y la forma en que se brinda la atención dentro de esa especialidad. Son muy necesarios modelos y empresas de múltiples especialidades que permitan una estrecha colaboración entre los PCP y diferentes áreas de especialidad, poblaciones de pacientes y entornos de atención.

La atención basada en el valor puede ayudar a reducir los costos y mejorar los resultados para los pacientes, los proveedores y los pagadores por igual. Este es un momento único para innovar en un mejor sistema de atención médica para todas las partes interesadas y explorar nuevos enfoques para asumir riesgos fuera de la población de atención primaria de Medicare.