Durante los últimos meses, el presidente Trump y su secretario de salud, Robert F. Kennedy, Jr., han hecho afirmaciones radicales, con escasa evidencia, de que Tylenol (acetaminofen) durante el embarazo está relacionado con el autismo y que los ISRS (antidepresivos) podrían estar relacionados con daño fetal. En el caso de Tylenol, los pocos estudios de investigación que afirman encontrar un vínculo no controlan las variables de confusión o encuentran que el vínculo desaparece cuando lo hacen; el medicamento también se ha recetado de forma segura a niños durante décadas. Y los científicos de hecho han estudiado los ISRS durante el embarazo de manera bastante exhaustiva. Pero si bien estos dos tipos de medicamentos han sido ampliamente estudiados, son más la excepción que la norma. De hecho, la mayoría de los ensayos clínicos y estudios de medicamentos excluyen explícitamente a las personas que están embarazadas.
Debido a este vacío de información, un número incalculable de personas embarazadas renuncian a tratamientos que podrían aliviar el dolor y el daño real por temor a que puedan dañar a sus fetos.
Es comprensible que los científicos se hayan mostrado reticentes a la hora de estudiar medicamentos en personas embarazadas: deben considerar el riesgo potencial para el feto mientras intentan comprender cómo un medicamento podría beneficiar a la persona que lo porta. Pero excluir a las personas embarazadas de los ensayos clínicos y los estudios posteriores a la aprobación no las protege; en cambio, los investigadores le dicen a Scientific American que los médicos terminan teniendo poca información que los oriente en el tratamiento de las personas embarazadas cuando están enfermas. Eso tiene que cambiar, dicen.
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“Existe un consenso cada vez mayor de que deberíamos pensar menos en proteger a las mujeres embarazadas de la investigación y, en cambio, pensar en los beneficios de proteger a las personas a través de la investigación”, dice Alyssa Bilinski, profesora asistente de políticas de salud en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Brown.
Según algunas estimaciones, más del 90 por ciento de las personas embarazadas en los EE. UU. informan haber tomado al menos un medicamento durante el embarazo. Al mismo tiempo, menos del 1 por ciento de los ensayos clínicos aleatorios de medicamentos publicados entre 2008 y 2023 incluyeron a personas embarazadas, según un estudio del que Bilinski fue coautor a principios de este año.
Los investigadores creen que esto tiene que cambiar para que las personas embarazadas puedan cuidarse a sí mismas y al mismo tiempo cuidar a sus fetos.
La razón por la que las personas embarazadas han sido excluidas de los ensayos farmacológicos comienza con la talidomida, un fármaco comercializado como ayuda para dormir que provocó defectos de nacimiento en entre 8.000 y 10.000 niños en todo el mundo. Los médicos recetaban talidomida para las náuseas matutinas a finales de los años cincuenta y principios de los sesenta. (En Estados Unidos, los funcionarios de la Administración de Alimentos y Medicamentos nunca aprobaron la talidomida para el sueño y las náuseas, pero todavía estaba disponible). En respuesta a la tragedia de la talidomida, el Congreso aprobó una enmienda a la Ley de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos en 1962 que exigía que los ensayos clínicos estuvieran bien controlados; hasta entonces, muchos no lo estaban. La FDA entendió que esto significaba que la agencia necesitaba ensayos aleatorios que demostraran seguridad y eficacia, dice Bilinski. Durante muchos años, la mayoría de los ensayos farmacológicos excluyeron a todas las mujeres en edad fértil. Las regulaciones federales designaron a las mujeres embarazadas como población “vulnerable”, lo que significa que se las consideraba incapaces de dar su consentimiento para ser parte de un ensayo clínico.
“Existe un consenso cada vez mayor de que deberíamos pensar menos en proteger a las mujeres embarazadas de la investigación y, en cambio, pensar en los beneficios de proteger a las personas a través de la investigación”. —Alyssa Bilinski, profesora asistente de política sanitaria
Pero los expertos, incluido el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, han rechazado esta opinión, argumentando que las personas embarazadas son perfectamente capaces de dar su consentimiento informado. “Es un poco miope decir que no incluir a mujeres embarazadas en los ensayos clínicos en realidad las protege”, dice Bilinski. A falta de datos de un ensayo clínico, cuando un medicamento se aprueba en la población general, los médicos también lo recetan a personas embarazadas; simplemente no tenemos datos sobre qué tan seguro y efectivo es para ellas, dice. “Así que muchísimas personas siguen expuestas a medicamentos sin necesariamente conocer el riesgo potencial”.
La idea de excluir a las personas embarazadas de los ensayos de medicamentos probablemente proviene de “un deseo bien intencionado de proteger a las mujeres embarazadas y a sus bebés”, dice Shahin Lockman, profesor asociado de inmunología y enfermedades infecciosas en la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard. Pero “hay que pensar también en la salud de la madre, no sólo en [see them] como recipiente para un bebé”.
Debido a que los ensayos clínicos han excluido a las personas embarazadas, los científicos no saben lo suficiente sobre la seguridad y eficacia de los medicamentos en esa población, “y eso deja a esas poblaciones con poca información”, dice Sindhu Srinivas, profesor de obstetricia y ginecología en la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania y presidente de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal.
La decisión de tomar un medicamento durante el embarazo “tiene que ser un equilibrio entre cuál es el daño no solo del posible medicamento, si lo hay, sino cuál es el daño o el beneficio de no tomar el medicamento o no recibir la vacuna”, agrega Srinivas. A menudo conversa con sus pacientes sobre los riesgos y beneficios de tomar o continuar tomando sus medicamentos. No quieren poner a sus fetos en riesgo debido a los medicamentos, pero las condiciones no tratadas, como la hipertensión o la diabetes, suelen ser más dañinas, no sólo para el feto sino también para la persona embarazada.
“Hay que pensar en lo que le habría pasado a esta madre, a este embarazo y a este bebé si no se hubiera administrado el tratamiento o el agente. Porque presumiblemente las personas no toman medicamentos sólo por diversión, sino que los toman para una afección subyacente”, dice Lockman, quien ha pasado años desarrollando guías sobre cómo estudiar la seguridad y eficacia de los medicamentos en personas embarazadas con VIH o tuberculosis.
A principios de este año, Bilinski y sus colegas modelaron los efectos de excluir a personas embarazadas de ensayos controlados aleatorios. Descubrieron que los beneficios de incluir a personas embarazadas en dichos ensayos habrían superado con creces cualquier efecto negativo. Por ejemplo, un ensayo clínico de talidomida en 200 personas embarazadas habría prevenido defectos de nacimiento en el 99,6 por ciento de los casos, o casi 8.000 niños, estimaron los investigadores. E incluir a personas embarazadas en los ensayos de las vacunas contra la COVID habría evitado el 20 por ciento de las muertes maternas y los mortinatos relacionados con la COVID en EE. UU. entre marzo y noviembre de 2021, descubrieron.
Entonces, ¿cómo podemos remediar esta brecha en el conocimiento sobre la seguridad de los medicamentos en personas embarazadas?
Los científicos tienen algunas ideas. La Ley de Curas del Siglo XXI, firmada por el entonces presidente Barack Obama, estableció el Grupo de Trabajo sobre Investigación Específica para Mujeres Embarazadas y Mujeres Lactantes (PRGLAC) para asesorar al secretario del HHS sobre las lagunas en esta investigación. El grupo de trabajo recomendó eliminar la designación de “vulnerables” para las personas embarazadas y emitió un borrador de orientación para la industria farmacéutica. Y las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina convocaron un panel que el año pasado publicó un informe de recomendaciones para el Congreso y el Departamento de Salud y Servicios Humanos. El informe encontró que incluir mujeres embarazadas o lactantes en ensayos clínicos de medicamentos no representa un riesgo legal significativo para las compañías farmacéuticas. Sin embargo, encontró que muchas personas embarazadas han demandado a las empresas después de tomar medicamentos que la FDA ya había aprobado, que según los demandantes causaron defectos de nacimiento, entre otros daños. Si las empresas hubieran estudiado estos medicamentos en mujeres embarazadas, algunos de esos daños podrían haberse evitado.
Hay formas de realizar estudios de medicamentos de forma ética en personas embarazadas o en período de lactancia. El estándar de oro para la evidencia científica es el ensayo controlado aleatorio, que es más difícil de realizar en personas embarazadas sanas. Pero las compañías farmacéuticas y los investigadores podrían reclutar a personas embarazadas para participar en ensayos aleatorios de última etapa de medicamentos cuya seguridad ya ha sido probada en ensayos más pequeños y estudios con animales.
Más a menudo, los estudios son observacionales: simplemente observan a personas que ya están tomando un medicamento y miden los efectos que tiene sobre su salud y la del feto. Pero estos estudios están limitados por el hecho de que las poblaciones de personas que toman un medicamento son inherentemente diferentes de aquellas que no lo toman. Hay formas más rigurosas de realizar estudios, como registrar previamente a las personas antes de que den a luz para evitar sesgar los recuerdos y los resultados del estudio, así como realizar estudios de hermanos que estuvieron expuestos de manera diferente al fármaco en el útero.
“Hacer bien esta investigación desde una perspectiva observacional es muy, muy difícil, pero se puede hacer”, afirma Lockman.
Sin embargo, subraya que no es necesario probar todos los medicamentos en personas embarazadas o en período de lactancia. Los investigadores deberían priorizar los medicamentos que se toman para tratar enfermedades crónicas graves, como enfermedades cardíacas y cáncer, infecciones mortales como el VIH y fiebres altas. (Las infecciones y las fiebres no tratadas están asociadas con el autismo). Los antidepresivos pueden ser críticos para la salud mental de una persona embarazada: la mala salud mental es uno de los principales factores que contribuyen a la mortalidad materna en los EE. UU. De hecho, una clase de antidepresivos conocidos como ISRS ha sido relativamente bien estudiada durante el embarazo. Durante el verano, la FDA convocó un panel sobre la seguridad de ciertos antidepresivos durante el embarazo que intentó poner en duda esta investigación, ignorando los daños reales de no tratar la depresión o la ansiedad para las propias mujeres embarazadas y para sus fetos.
Trump dijo en la reciente conferencia de prensa sobre Tylenol y el autismo que las mujeres simplemente necesitan “aguantar”. Comentarios como estos subyacen a la larga historia del establishment médico de desestimar el dolor de las mujeres, que puede dañar aún más su salud. De hecho, muchas personas embarazadas ya evitan tomar medicamentos, incluidos los que necesitan, porque hay poca o ninguna evidencia de que los medicamentos sean seguros para ellas y su feto.
No hay una solución fácil: la solución implicará financiar investigaciones para llenar los vacíos y brindar orientación a los fabricantes de medicamentos sobre cómo incluir a personas embarazadas en los estudios de manera segura.
“No hay nadie en el mundo que quiera poner en riesgo innecesariamente a las mujeres embarazadas o a los fetos”, afirma Lockman. “Entonces, ¿cuál es la forma más segura de obtener información y ayudar a las mujeres a informar su atención y tomar las mejores decisiones que puedan?”