Por Paula Span para KFF
Mes tras mes, Patricia Hunter y otros miembros de la Coalición para la Reforma de Hogares de Ancianos iniciaron videollamadas con representantes del Congreso, buscando apoyo para una norma federal propuesta que establece niveles mínimos de personal para los hogares de ancianos.
Finalmente, después de décadas de promoción, en 2023 la administración Biden abordó el problema de la constante falta de personal en los centros de atención a largo plazo. Los funcionarios respaldaron una regulación de Medicare que exigiría al menos 3,48 horas de atención por parte de enfermeras y asistentes por residente, por día, y requeriría una enfermera registrada en el lugar las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Las horas obligatorias fueron menores de lo que esperaban los partidarios, dijo Hunter, quien dirige el programa del defensor del pueblo de atención a largo plazo del estado de Washington. Pero “soy una persona pragmática, así que pensé que era un buen comienzo”, dijo. “Sería útil, para hacer cumplir la ley, tener una ley federal”.
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En 2024, cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid adoptaron los estándares, los defensores lo celebraron. Pero las demandas de la industria pronto bloquearon la mayor parte de la norma, y dos tribunales de distrito federales determinaron que Medicare había excedido su autoridad regulatoria.
Y después de las elecciones de 2024, Hunter dijo: “Me preocupaba el cambio de guardia”. Sus preocupaciones resultaron bien fundadas.
En julio, como parte de la Ley One Big Beautiful Bill de los republicanos, el Congreso prohibió a Medicare implementar los estándares de dotación de personal antes de 2034. El mes pasado, CMS derogó las normas en total. Nunca surtieron efecto.
“Fue devastador”, dijo Hunter.
Al igual que con las leyes ambientales y la protección al consumidor, el entusiasmo de la administración Trump por la desregulación ha deshecho reglas largamente buscadas para mejorar la atención a los ancianos. Y ha introducido un experimento de Medicare para autorizaciones previas, que ahora se está llevando a cabo en seis estados, que ha alarmado a sus defensores, a los demócratas del Congreso y a un buen número de estadounidenses mayores.
En conjunto, las medidas afectarán a muchas de las instalaciones y trabajadores que brindan atención e introducirán complicaciones en la cobertura de salud en varios estados.
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En el frente de los hogares de ancianos, “está claro que CMS no tiene interés en garantizar la dotación de personal adecuada”, dijo Sam Brooks, director de políticas públicas de National Consumer Voice for Quality Long-Term Care.
“Están derogando una norma que podría haber salvado 13.000 vidas al año”, añadió, citando un análisis por investigadores de la Universidad de Pensilvania.
Los grupos industriales argumentaron que los hogares de ancianos, con altas tasas de rotación de personal, ya estaban luchando para cubrir las vacantes.
El mandato de dotación de personal “requería que los hogares de ancianos contrataran 100.000 cuidadores adicionales que simplemente no existen”, dijo Holly Harmon, vicepresidenta senior de la Asociación Estadounidense de Atención Médica.
La organización había presentado una de las demandas que anuló en gran medida la regla. “Las instalaciones se habrían visto obligadas a limitar las admisiones o reducir su tamaño para cumplir con los requisitos, o cerrar por completo”, dijo Harmon.
Para sus partidarios, es probable que ahora la acción se centre en actualizar los requisitos en 35 estados, junto con el Distrito de Columbia, que ya han establecido algunos estándares para el personal de hogares de ancianos y desarrollarlos en aquellos que no lo han hecho.
Reglas para la ayuda a domicilio
Una segunda regulación rescindida, ésta más inesperada, provocó agitación en julio, cuando el Departamento de Trabajo anunció el regreso a una política que excluye a los trabajadores de atención domiciliaria de la Ley federal de Normas Laborales Justas.
Un poco de historia: desde el New Deal, la FLSA exigía que los trabajadores recibieran el salario mínimo federal (actualmente 7,25 dólares la hora) y el pago de horas extras. Eximió a la mayoría de los “trabajadores de servicios domésticos” hasta 1975, cuando una nueva regulación del Departamento de Trabajo los incluyó, con la excepción de los trabajadores de cuidados a domicilio.
“Hubo una interpretación errónea del trabajo de atención domiciliaria como algo informal, no profesional y no calificado”, el equivalente a cuidar niños adolescentes, dijo Kezia Scales, vicepresidenta de PHI, una organización nacional de investigación y defensa. “Sólo alguien que aparece de vez en cuando en la casa de tu madre y le hace compañía”.
Durante casi 40 años, los trabajadores y sus partidarios presionaron para cambiar la regla, considerándola un factor que contribuye a los bajos salarios y los escasos beneficios de una fuerza laboral en rápido crecimiento, compuesta principalmente por mujeres y grupos minoritarios, con muchos inmigrantes.
En 2013, el Departamento de Trabajo respondió con una norma que incorporó a los trabajadores de atención domiciliaria bajo la ley laboral, con derecho a salario mínimo, tiempo y medio por horas extras y pago por el tiempo de viaje entre clientes.
Después de que las demandas de la industria no lograron revocarlo, “todo se calmó”, dijo Scales. “Estuvo implementado con éxito durante una década”.
Los trabajadores de atención domiciliaria presentaron cientos de quejas de cumplimiento anualmente. En el 87% de ellos, el Departamento de Trabajo encontró violaciones de la ley laboral, según un informe de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental de 2020.
Desde 2013, las agencias de atención domiciliaria han pagado alrededor de $158 millones en salarios atrasados, ha calculado PHI.
Luego, en julio, el Departamento de Trabajo anunció abruptamente que volvería a las regulaciones de 1975 y dejar de aplicar la norma de 2013, que, según dijo, “tuvo efectos negativos sobre el terreno” y obstaculizó el acceso de los consumidores a la atención.
Las agencias que emplean a la mayoría de los trabajadores de atención domiciliaria, financiadas principalmente a través de Medicaid, estarían de acuerdo. “Muchos trabajadores nunca obtuvieron ningún beneficio de esto”, dijo Damon Terzaghi, vicepresidente de la Alianza Nacional para el Cuidado en el Hogar.
“Los Estados tomaron muchas medidas para esencialmente eximirse de cualquier responsabilidad”, dijo. Un informe federal de 2020, por ejemplo, encontró que 16 estados tenían horas limitadas de atención domiciliaria cubiertas por Medicaid a los 40, evitando así el pago de horas extras.
La alianza, que estima que el número de agencias y empresas afectadas ha disminuido un 30% desde 2013, apoyó la rescisión. Scales, que espera que el Congreso tome medidas, lo calificó como “un paso atrás impactante”.
En lo que coinciden es en que Estados Unidos nunca se ha comprometido realmente a financiar suficientemente la atención a largo plazo en el país. Con la legislación de julio preparando el terreno para una Recorte de $914 mil millones a Medicaid En la próxima década, parece poco probable que eso cambie pronto.
Árbitro de IA de Medicare
Más allá de revertir las políticas para el cuidado de las personas mayores, la administración Trump ha establecido un programa piloto para introducirlos en el Medicare tradicional: autorización previa, utilizando inteligencia artificial y tecnologías de aprendizaje automático.
Al promocionarlo como una bendición para los contribuyentes, Medicare lo llama WISeR (Reducción de servicios derrochadora e inapropiada).
La autorización previa, en la que las aseguradoras privadas revisan los tratamientos propuestos antes de aceptar pagarlos, se utiliza ampliamente en los planes Medicare Advantage a pesar de su impopularidad entre los pacientes, los médicos y las organizaciones de atención médica. Rara vez se ha utilizado en Medicare tradicional.
Este mes, sin embargo, WISeR debuta en seis estados (Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Washington) en una prueba de seis años para determinar si la revisión por parte de las empresas de tecnología puede reducir los costos y mejorar la eficiencia, manteniendo o mejorando al mismo tiempo la calidad de la atención.
Inicialmente, WISeR apunta a 17 artículos y servicios que CMS dijo “históricamente han tenido un mayor riesgo de desperdicio, fraude y abuso”. La lista incluye artroscopia de rodilla para la artritis, dispositivos de estimulación nerviosa eléctrica para varias afecciones y tratamiento para la impotencia.
El programa piloto excluye los servicios de emergencia y la atención hospitalaria para pacientes internados, o la atención en la que la demora representa “un riesgo sustancial”. Las denegaciones algorítmicas activarán la revisión por parte de “un médico humano con la licencia adecuada”. Las empresas de tecnología obtienen “una parte de los gastos evitados”.
“Inyecta algo de lo peor de Medicare Advantage en el Medicare tradicional”, dijo David Lipschutz, codirector del Centro para la Defensa de Medicare. Los seis proveedores que aprueban o rechazan tratamientos “tienen un interés financiero en los resultados”, dijo, y por lo tanto “un incentivo para negar la atención”.
Además, el Centro de Innovación de CMS que supervisa el piloto podría, en teoría, pasar por alto al Congreso y ampliar la autorización previa para incluir más servicios médicos en más estados.
La agencia no respondió a las preguntas sobre qué tipo de médicos humanos revisarían las denegaciones, excepto para decir que tendrían “experiencia relevante” y que las empresas de tecnología serían “penalizadas financieramente por denegaciones inapropiadas, altas tasas de apelación o mal desempeño”.
Planea una “evaluación independiente, financiada con fondos federales” y publicará informes públicos anualmente.
Los demócratas en el Congreso han proyectos de ley introducidos en ambas cámaras para derogar WISeR. “Deberíamos reducir la burocracia en Medicare, no crear nuevos obstáculos que cuestionen a los proveedores de atención médica”, dijo la representante Suzan DelBene de Washington, una de las patrocinadoras del proyecto de ley.
Por ahora, sin embargo, WISeR ha abierto sus puertas y ha recibido solicitudes de autorización previa a través de sus portales electrónicos.