Los esfuerzos de vacunación pueden tropezar, pero no por falta de pruebas
Ezra Acayan/Getty Images
Increíble
Helen Pearson,
Prensa de la Universidad de Princeton
A menudo, cuando leo un libro de no ficción, pienso “esto podría haber sido un ensayo”. Un argumento que podría haberse formulado en 10.000 palabras se prolonga a 100.000 con anécdotas de relleno, repeticiones y, en el peor de los casos, malas extrapolaciones a temas que el escritor no está calificado para discutir. No daré nombres: todos hemos leído los libros.
Beyond Belief: Cómo la evidencia muestra lo que realmente funciona es el raro ejemplo de lo contrario: realmente quería que fuera más largo. Es un libro sobre el tema aparentemente árido de las políticas basadas en evidencia, que explora cómo se pueden utilizar experimentos y ensayos en campos como el desarrollo, la vigilancia y la gestión internacionales. Habla mucho de revisiones sistemáticas. Sin embargo, debido a que es tan legible y contundente, lo quemé todo en un fin de semana.
La autora Helen Pearson es periodista y editora senior de la revista Nature. Debo decir que la conozco un poco: ha editado algunas de mis piezas a lo largo de los años y, en ocasiones, hemos estado en los mismos pubs de Londres.
El tema de Pearson es la “revolución de la evidencia”: el movimiento global para garantizar que las decisiones se basen en evidencia de la investigación, en lugar de la autoridad de supuestos expertos o simplemente la sabiduría convencional. Ella comienza con la medicina, donde es común probar un nuevo tratamiento mediante un ensayo controlado aleatorio: algunas personas reciben el tratamiento mientras que otras no, y se comparan sus resultados.
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Pearson tiene muchas historias de terror, como los ‘puentes de murciélagos’ sobre las carreteras del Reino Unido, que los murciélagos nunca usaron.
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En 1747, el cirujano naval James Lind llevó a cabo una prueba temprana clave a bordo del buque de guerra HMS Salisbury. En aquella época, los marineros padecían a menudo escorbuto: una condición horrible que provocaba extremidades hinchadas, encías podridas y, en última instancia, hemorragias. Lind reclutó a 12 hombres y los dividió en seis parejas, cada una de las cuales recibió un suplemento dietético diferente. Los dos hombres que recibieron naranjas y limones se recuperaron rápidamente. Nadie sabía por qué (la sustancia química clave, la vitamina C, no se identificaría hasta el siglo XX), pero funcionó y fue suficiente. En cuestión de décadas, el jugo de cítricos se volvió estándar en los barcos y el escorbuto se volvió raro.
Prensa de la Universidad de Princeton
Esta historia es parte de la mitología de la medicina moderna. Por eso quedé completamente desconcertado cuando Pearson escribió que “el término medicina basada en evidencia apenas tiene 35 años”. Durante la mayor parte del siglo XX, aunque se realizaron muchos ensayos controlados, la mayoría de las decisiones médicas todavía se tomaban con el visto bueno de los médicos de alto nivel. Pearson cuenta la historia de Iain Chalmers, quien, como médico junior en la década de 1970, quedó desconcertado al ver que “cuando dos médicos diferentes trataban a mujeres con la misma afección, a menudo daban consejos tremendamente diferentes”.
Chalmers, en colaboración con colegas como Archie Cochrane, se propuso cambiar eso. Los métodos que eligieron fueron revisiones sistemáticas y metanálisis: reunieron la evidencia publicada sobre una pregunta determinada, rastreando enormes cantidades de revistas científicas, luego la revisaron pieza por pieza para determinar qué fragmentos eran confiables y cuáles no, y qué decía la evidencia combinada. En última instancia, esto condujo a instituciones como la Colaboración Cochrane, que realiza revisiones sistemáticas sobre una amplia gama de temas.
Pocas personas razonables se opondrían a algo de esto. Si bien los ensayos controlados y las revisiones sistemáticas no son la última palabra en materia de buena atención sanitaria, son herramientas cruciales y han sido infrautilizadas. Lo mismo ocurre con otras áreas. Pearson tiene muchas historias de terror sobre proyectos absolutamente ineficaces (a veces sin investigar) que desperdiciaron dinero, como los esfuerzos por construir “puentes para murciélagos” sobre carreteras en el Reino Unido, que los murciélagos nunca usaron.
Pero la historia se vuelve más complicada a medida que la revolución de la evidencia avanza hacia otras áreas. Pearson aborda el uso de ensayos controlados aleatorios en políticas sociales, como pagos de asistencia social, desarrollo internacional, vigilancia, crianza de los hijos, conservación y educación.
Estos temas son más difíciles de estudiar porque son sistemas muy complejos. Por un lado, tienden a incluir a los humanos, con nuestro molesto libre albedrío y nuestra terquedad. Pearson es plenamente consciente de estas dimensiones, de que los ensayos de políticas sociales son menos confiables que los ensayos de intervenciones médicas y es menos probable que se generalicen bien.
Ella describe cómo una medida de reducción de la pobreza funcionó en una comunidad, basándose en un ensayo controlado, pero no necesariamente funcionó en otros lugares porque las comunidades difieren mucho. Éste es un problema recurrente y, para mí, significa que los ensayos de política social son simplemente menos útiles que los ensayos médicos, por lo que no debemos exagerar su importancia.
No estoy en contra de los juicios y revisiones sistemáticas de tales políticas; al contrario. Pero creo que Pearson y sus entrevistados están demasiado convencidos de los beneficios.
Hay muchos ejemplos de políticas con buena base empírica que fracasan porque sus proponentes han descuidado tareas políticas fundamentales, como obtener el consentimiento informado de las comunidades afectadas. Esfuerzos como reintroducir lobos, vacunar a niños y gravar a los vehículos contaminantes a menudo fracasan, no porque no estén respaldados por la ciencia, sino porque las personas que tienen que vivir con ellos no confían en que las autoridades actúen en su interés. Se trata de problemas de cohesión comunitaria y déficit democrático, de confianza y equidad, de poder. Sólo se resuelven trabajando con esas comunidades para desarrollar políticas.
Una vez más, Pearson plantea esto. Ella describe cómo algunos profesionales de la conservación basada en evidencia ahora trabajan más estrechamente con grupos como los pueblos indígenas, a menudo excluidos de la toma de decisiones a pesar de su vasto conocimiento. Pero al final, ella trata estas barreras sociopolíticas simplemente como arrugas, mientras que yo creo que son el meollo del asunto. Por ejemplo, si usted quiere entender por qué gran parte de la enseñanza es mala, como marido de una maestra, diría que no es falta de evidencia; es que los profesores trabajan demasiado y están mal pagados. La mayoría no tiene tiempo para seguir las últimas investigaciones, y mucho menos utilizarlas.
Beyond Belief es un relato fascinante de personas que han intentado aplicar uno de los métodos favoritos de la ciencia a áreas complejas y subjetivas de la vida humana, con todos los triunfos y fracasos que eso implica. Sólo desearía que fuera un poco más largo, para que Pearson pudiera explorar las barreras prácticas y sociopolíticas a la toma de decisiones basada en evidencia. En el lado positivo, ese podría ser su próximo libro.
Michael Marshall es un escritor científico que vive en Devon, Reino Unido.
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