Kendra Pierre-Louis: Para Science Quickly de Scientific American, soy Kendra Pierre-Louis, en lugar de Rachel Feltman.
Desde golpearse el dedo del pie hasta lidiar con un dolor de cabeza o un dolor de espalda ocasionales, experimentar dolor es ser humano. Y para dolores y molestias menores, un medicamento ocasional de venta libre suele ser suficiente. Pero, ¿qué pasa si el dolor al que nos enfrentamos no es único? ¿Qué pasa cuando ese dolor se vuelve crónico?
Según datos de 2023 de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., aproximadamente una cuarta parte de los adultos estadounidenses experimentan dolor crónico. Rachel Zoffness, científica del dolor y profesora clínica asistente en la Universidad de California en San Francisco, que también enseña ciencias del dolor en la Universidad de Stanford, sostiene que el público en general y los médicos a menudo malinterpretan el dolor. El resultado final, dice en su nuevo libro, Dime dónde duele: la nueva ciencia del dolor y cómo curar, es que muchos de nosotros sufrimos más dolor del necesario.
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Hablé con Rachel sobre nuestras ideas erróneas sobre el dolor y lo que podemos hacer para reducir la cantidad de dolor en nuestras vidas. Aquí está nuestra conversación.
Entonces, ¿qué te llevó a estudiar el dolor?
Rachel Zoffness: Un par de cosas. Primero que nada, tenía miedo al dolor. Ya sabes, el dolor es una experiencia aversiva y creo que la mayoría de los humanos le tienen miedo. Pero cuando tomé mi primera clase de neurociencia como estudiante nerd en la Universidad de Brown, descubrí que el dolor vivía en la intersección de todas estas cosas que quería estudiar.
Así que no podía decidir qué quería ser cuando fuera mayor. Así que estudié neurociencia y biología humana, cerebro y comportamiento. Estaba tomando cursos de psicología. Y el dolor vivía justo en el centro de todas esas cosas, y realmente lo entendí, así que terminé realizando mi tesis de honores sobre el dolor, la neurociencia y los neurotransmisores endógenos que regulan el dolor, y realmente nunca dejé de estudiarlo.
Pierre-Louis: Es realmente gracioso que hagamos esta entrevista hoy porque en realidad tengo dolor. Me pellizqué el hombro la semana pasada. [Risas.] He llegado a esa edad en la que me lleva más tiempo recuperarme. Y básicamente, creo que una de las preguntas que plantea su libro (y creo que responde) es, en un nivel básico, ¿qué es el dolor? Porque muchas veces nos enseñan que el dolor es una señal, que te pellizcas el cuello o tocas una estufa caliente y entonces sientes dolor. Es la respuesta de nuestro cuerpo a una lesión. Pero usted dice en su libro que el dolor tiene muchos más matices que eso. Entonces, según tu definición, ¿qué es el dolor?
Zoffness: Sí, en pocas palabras, el dolor es el sistema de alerta de nuestro cuerpo. Es nuestro sistema de detección de peligros. Y es adaptativo y evolutivo, ¿verdad? El dolor nos ayuda a sobrevivir. Nos dice: "Presta atención. Es posible que tengas que cambiar tu comportamiento. Algo peligroso y malo podría estar sucediendo".
El problema es que a todos nos han alimentado con una mentira. Es una mentira que realmente me molesta. Y la mentira que nos han vendido es que el dolor vive exclusivamente en la parte del cuerpo que duele. Por ejemplo, si tenemos dolor de espalda crónico, veremos a 15 médicos de espalda y tal vez nos sometan a múltiples cirugías de espalda y probablemente obtengamos algunas recetas. Y esas cosas pueden ser útiles. Pero aquí está el problema: muchas, muchas décadas de neurociencia nos dicen que el dolor es, en última instancia, construido por el cerebro, por supuesto, en conjunto con las aportaciones del cuerpo y también de nuestro entorno.
Pero una de las razones por las que sabemos que el cerebro construye el dolor es por una afección llamada dolor del miembro fantasma. Y el dolor del miembro fantasma es cuando alguien pierde un miembro, un brazo o una pierna, y continúa sintiendo un dolor terrible en la parte del cuerpo que le falta. Ahora bien, si usted puede tener un dolor terrible en una pierna que ya no está unida a su cuerpo, eso nos dice de manera bastante definitiva que el dolor no puede vivir solo en esa parte del cuerpo. Y, por supuesto, ahora sabemos que el dolor es, en última instancia, construido por nuestro cerebro y nuestro sistema nervioso central.
Entonces, lo que sabemos sobre el dolor es que es mucho más grande y complejo de lo que nos han hecho creer. Pero en mi opinión, eso es realmente una buena noticia, no una mala noticia, porque si la cirugía no ha funcionado, hay un millón de otras cosas que podemos hacer para cambiar el volumen del dolor.
Pierre-Louis: Creo que los ejemplos en su libro fueron, creo, un trabajador de la construcción se metió una pistola de clavos a través de su bota de clavos, y luego llegó a la sala de emergencias, y sentía mucho dolor, y luego llegó al hospital, y se dieron cuenta de que el clavo no había atravesado su pie. Entonces, en ese tipo de ejemplo, el dolor fue completamente construido por el cerebro. Y luego, en el otro lado, estaba ese caballero que se puso una pistola de clavos en el cráneo y ni siquiera lo supo hasta que fue al dentista y le hicieron una radiografía por un dolor de muelas no relacionado. Y ese hombre no tuvo dolor.
Supongo que la pregunta que tengo es: ¿qué nos dice eso sobre el tratamiento del dolor? Porque realmente, fundamentalmente, si te rompes el tobillo y sientes dolor, eso es uno a uno: tomas analgésicos, tu tobillo sana y listo. Pero su libro realmente se centra en el dolor crónico y sistémico que es un poco más diferente.
Zoffness: Has hecho buenas preguntas, como siete, y así es como ocurre con el dolor, ¿sabes? Así que quiero intentar responder a tu pregunta, que para mí es la verdadera esencia de qué es el dolor y cómo lo tratamos.
Existe una palabra que describe qué es el dolor y es "biopsicosocial". Y si las personas que escuchan no recuerdan nada más de esta entrevista, quiero que se lleven a casa esta palabra: biopsicosocial. El dolor es siempre biopsicosocial y quiero decir lo que eso significa.
Entonces, si imagina un diagrama de Venn con tres círculos superpuestos, uno de esos círculos es “bio”, es decir, factores biológicos que producen dolor; uno de esos círculos es el “psíquico”, factores psicológicos que contribuyen al dolor; y uno de esos círculos es el de los factores “sociales” o sociológicos. El dolor vive justo en medio de esos tres dominios del dolor. Hablo de eso en el libro por una razón: porque no es necesariamente intuitivo. Es un poco más complicado de lo que pensábamos. Pero lo realmente interesante de decirle a la gente que el dolor es biopsicosocial (y daré un par de ejemplos de lo que eso significa en un momento) es que nos brinda literalmente un millón de formas de ajustar el volumen del dolor y cambiar el dolor que sentimos.
Entonces, en el biodominio del dolor, tenemos las cosas de las que más hemos oído hablar: genética, daño tisular, disfunción del sistema (que incluye enfermedades) y también dieta, ejercicio y sueño. Y me gusta incluirlos allí porque nos recuerda, por supuesto, que el dolor se siente peor cuando no se duerme bien, cuando la nutrición es mala y, ya sabes, dependiendo de cuánto o poco movamos nuestros cuerpos, todos sabemos que eso cambia el dolor que sentimos. Tenemos mucha agencia sobre esas cosas.
El dominio psicológico del dolor está lleno de estigmas y malentendidos. Si siquiera hablas de eso, la gente asume que estás diciendo: "Está todo en mi cabeza. Es simplemente psicológico". Por eso tengo mucho cuidado de decir siempre: "Todo dolor, todo el tiempo, es biopsicosocial". Así como el dolor nunca es puramente físico, tampoco es puramente emocional. Siempre son todas las cosas.
Entonces, en el dominio psicológico del dolor, lo más importante en mi mente son las emociones. Las emociones cambian el dolor que sentimos, y puedo decirles por qué: simplemente neurociencia básica y directa: las partes del cerebro que producen emociones también producen dolor, por lo que nuestro sistema límbico y nuestra amígdala son partes críticas no solo de la maquinaria de las emociones sino también de la maquinaria del dolor. Entonces, las emociones negativas amplificarán el volumen del dolor y las emociones positivas reducirán el volumen del dolor.
Y también en el ámbito psicológico, lo creas o no, tenemos predicciones y expectativas. Todos hemos oído hablar del efecto placebo. Eso es real, ¿verdad? También tenemos conductas de afrontamiento: por ejemplo, ¿cómo afrontamos el dolor una vez que comienza? ¿Nos aislamos: nos quedamos en casa, nos quedamos adentro, nos quedamos en la cama, dejamos de movernos? Eso amplificará el volumen del dolor.
Y luego, en el ámbito sociológico del dolor, me gusta pensar que es el dominio de “todo lo demás” porque es el estatus socioeconómico; es acceso a la atención; es raza y etnia. También es el apoyo social y nuestra salud social: ¿estamos aislados y solos? ¿Tenemos apoyo social?
Ya sabes, todas estas cosas juntas en realidad crean el dolor que sentimos, y eso es muy esperanzador para el tratamiento porque nos da una hoja de ruta para el tratamiento.
Pierre-Louis: Tengo un buen amigo que sufrió dolor crónico durante aproximadamente una década. Había sufrido un accidente automovilístico bastante grave. Creo que terminaron haciéndole una fusión espinal en la espalda, y básicamente no funcionó. Y entonces ella estaría en este estado en el que se despertaría por la mañana y trabajaría de forma remota antes de que trabajar de forma remota fuera genial. Entonces ella trabajaría durante una parte, al mediodía, y al mediodía el dolor sería tan intenso que tendría que tomar analgésicos bastante fuertes. Y ese sería el final de su día.
Y probó la hipnosis y funcionó. Y lo que le dijo el hipnotizador, y no sé si esto es inventado, pero le dijeron: "Pasaste por un accidente automovilístico, sufriste un dolor bastante intenso y, a veces, esa señal de dolor simplemente se atasca. Así que ya pasaste el punto en el que tu lesión se curó, pero tu cerebro todavía está enviando la señal de dolor". Y lo que dijo el hipnotizador es que la hipnosis interrumpe esa señal de dolor. ¿Hay algo de verdad en eso? [Risas.]
Zoffness: La hipnosis realmente necesita un cambio de marca importante. ¿Quién quiere ser hipnotizado? ¿Vas a hacerme ladrar como un pollo?
Pierre-Louis: [Risas.]
Zoffness: Sabes, la palabra tiene asociaciones tan terribles. Pero la hipnosis clínica fue establecida por médicos (hipnosis clínica) y tiene evidencia de eficacia para el dolor. Por supuesto, es diferente para diferentes personas…
Pierre-Louis: Correcto.
Zoffness: Pero afecta a muchas de esas cosas, como la ciencia del dolor, la receta del dolor que acabo de explicar, que en realidad puede reducir el volumen del dolor en muchas personas.
Entonces, obviamente, no puedo hablar con tu amigo, pero puedo decirte cómo el dolor se vuelve crónico y cómo se relaciona con tu amigo.
Pierre-Louis: Claro.
Zoffness: Dijiste que había tenido dolor durante 10 años, y muchas personas con dolor crónico me hacen esa pregunta, como: "Mi lesión claramente ha sanado. Han pasado 10 años. ¿Qué está pasando en mi cuerpo?". Y esto se remonta a lo que acabamos de establecer según el cual, en última instancia, el dolor no se construye sólo en la parte del cuerpo que duele. En última instancia, el dolor lo construye el cerebro. Y el cerebro es un lugar fascinante y retorcido, donde suceden muchas cosas interesantes. [Risas.]
Una de las cosas que sucede es la neuroplasticidad. La neuroplasticidad es la capacidad del cerebro para transformarse y cambiar con la experiencia, el tiempo y la exposición. Esta es una de las formas en que el dolor se vuelve crónico: usaré palabras científicas porque somos un podcast científico y amamos la ciencia. Entonces, una de las formas predominantes en que el dolor se vuelve crónico es mediante un proceso llamado sensibilización central. ¿Qué significa eso? “Central” porque es [el] sistema nervioso central. “Sensibilización” porque el sistema nervioso, nuestro sistema del dolor en particular, se vuelve hipersensible con el tiempo.
Así es como funciona: quiero que pienses en una habilidad, cualquier habilidad en la que eras malo, que practicaste con el tiempo y te volviste bueno. Para mí fue el piano. Mi mamá solía hacerme practicar y yo estaba muy de mal humor por eso, pero lo hice bien. ¿Qué pasa contigo?
Pierre-Louis: Clarinete.
Zoffness: Clarinete, perfecto. Entonces usaré tu ejemplo. Cuanto más practicabas el clarinete, en lenguaje nerd de la neurociencia, más grande y fuerte se volvía la vía del clarinete en tu cerebro. Lo mismo ocurrió con el piano: llegué a un punto, después de mucha práctica y tiempo, en el que podía sentarme al piano y mis dedos sabían mágicamente qué hacer. Ni siquiera tuve que mirar la partitura. Eso se debe a la neuroplasticidad.
Ahora, desafortunadamente, el cerebro fortalece las vías que utilizamos, ya sea algo que queremos o no queremos. Entonces, cuanto más dolor tenemos, más grande y más fuerte se vuelve con el tiempo la vía del dolor en el cerebro. Y cuando eso sucede decimos que nuestro cerebro y nuestro sistema del dolor se han vuelto sensibles al dolor.
Y me ha tomado un tiempo explicar esa palabra porque hay algo de estigma y vergüenza asociados a la palabra "sensible". Así que quiero decirlo muy claramente: vivo en el Área de la Bahía, donde tenemos terremotos. Quiere un sismógrafo sensible que busque terremotos porque una máquina sensible, sí, detecta entradas y las magnifica, ¿verdad? Entonces, ya sabes, si hubiera un perro en esta habitación y entrara y comenzara a olfatear, tendría una nariz sensible, un sentido del olfato sensible. Cuando… detectaría olores realmente débiles que usted y yo no podemos detectar, y para la nariz y el cerebro de un perro, los olores débiles se amplifican.
Lo mismo ocurre también con un cerebro que se ha vuelto sensible al dolor. Cuando nuestro cerebro se vuelve sensible al dolor, recoge y amplifica pequeños fragmentos de datos sensoriales del cuerpo, los exagera, los amplifica y nos dice que hay peligro cuando no lo hay.
Entonces, como ocurre con mis pacientes que tienen, por ejemplo, fibromialgia, me dirán que irán a un picnic y su cerebro les dará esta terrible y ruidosa alarma de peligro, porque, repito, eso es el dolor: es el sistema de peligro de nuestro cuerpo. Y yo preguntaré: “¿Es peligroso ir de picnic cuando se tiene fibromialgia?” La respuesta es no. Pero tu sensible cerebro te está dando esta fuerte alarma de peligro de todos modos. Entonces, cuando se trata de dolor crónico, sabemos que el dolor crónico es un proceso patológico en sí mismo, y el cerebro se ha vuelto sensible: se ha producido una sensibilización central.
Esa es mi forma larga de decir que sospecho que probablemente eso es lo que le estaba sucediendo a su amigo que sufrió dolor durante 10 años después del accidente, especialmente teniendo en cuenta que la hipnosis clínica administrada por un proveedor de atención pudo reducir el volumen del dolor.
Pierre-Louis: Si ha tenido una lesión antes, digamos que se torció un tobillo, estaba hablando de cómo la sensibilización central, ¿puede ser tan específica como una vía específica? Entonces, el tobillo que te lesionaste antes podría ser más sensible al dolor que el tobillo que nunca se lesionó.
Zoffness: Sí, es una muy buena pregunta y creo que la respuesta es sí, y no quiero responder definitivamente. Pero tendría sentido porque una de las partes del cerebro que produce dolor es el hipocampo, que es la parte del cerebro que almacena recuerdos de dolor, y aprendemos de experiencias de dolor pasadas, que se almacenan en nuestro hipocampo. Así que, cuando eras niño, si tocas una estufa caliente, te apuesto tu trasero a que recordarás que eso te provocó dolor y potencialmente daño, y no lo volverás a hacer. Y yo también lo creo, ya sabes, el cuerpo lleva la cuenta; Sabemos que eso es verdad. Así que el cerebro recuerda las lesiones pasadas y creo que quizás mantenemos con un poco más de protección las partes del cuerpo que hemos lesionado en el pasado.
Pierre-Louis: La tesis central de su libro es que debido a que fundamentalmente malinterpretamos el dolor, especialmente el dolor crónico, no tenemos buenos tratamientos para él. Al leer su libro, me sorprendió saber que Estados Unidos, aunque representa aproximadamente el 5 por ciento de la población mundial, utiliza alrededor del 80 por ciento de los opioides del mundo. ¿De qué otras formas nos afecta la mala gestión del dolor o aparece en una especie de cultura estadounidense, por así decirlo?
Zoffness: Sí, mencionaste antes lo que yo llamo la “Historia de dos clavos” y lo resumiste bien. Hubo un caballero que saltó de una tabla a un clavo de siete pulgadas. Atravesó su bota y llegó hasta el otro lado. Tenía un dolor terrible. Pero cuando los médicos le quitaron la bota, descubrieron que no había daños en el tejido, ni herida ni sangre. Y su cerebro, por supuesto, nuestro sistema de detección de peligros, utilizó todos los datos disponibles para decidir si provocar o no dolor y en qué medida.
Creo que el mayor problema que tenemos en la medicina occidental es que le vendemos a la gente (y uso la palabra "vender" a propósito) esta gran mentira de que el dolor es un problema puramente biomédico, algo que tiene que ver sólo con la anatomía y la fisiología, que requiere una solución puramente biomédica, que generalmente viene en forma de píldoras y procedimientos.
Tenemos un sistema de atención médica impulsado por las ganancias. Por ejemplo, finalmente se está criticando a las empresas farmacéuticas, por una suma de 54 mil millones de dólares, por vendernos la mentira de que los opioides crónicos son seguros para el dolor crónico. Por supuesto, sabemos que eso no es cierto. Pero si tiene dolor, irá al médico, o tal vez a cinco o tal vez a 10 médicos, y le dirán que su dolor vive en la parte del cuerpo que le duele, como el dolor de espalda o el dolor de rodilla, y le recetarán soluciones que se centran, nuevamente, en la anatomía y la fisiología.
Ahora bien, ¿por qué es eso un problema? La neurociencia sabe desde hace 65 años que el dolor es un problema biopsicosocial, que existe toda una receta de ingredientes que contribuyen a la producción y reducción del dolor crónico. Sí, las partes del cuerpo son importantes, pero no son el panorama completo. Y hay muchas cosas que podemos hacer para reducir el volumen del dolor más allá de las pastillas y los procedimientos.
Y de nuevo, no estoy en contra de los medicamentos ni de la cirugía; esos pueden salvar vidas. Pero simplemente no son el panorama completo. Entonces, la tercera parte del libro es un protocolo completo sobre el dolor para que las personas que viven con dolor lo guíen, no tiene sentido que yo tenga la información. He estado estudiando el dolor durante mucho, mucho tiempo, pero que yo tenga la información y ayude al puñado de personas que pueden venir a verme no es la respuesta, ¿sabes? Quiero que el poder esté en manos de personas que viven con dolor. Solo quiero decir que en realidad hay muchas esperanzas para tratar el dolor; Hay muchas, muchas cosas que podemos hacer. Pero mientras nuestra cultura persista con este mito, ¿qué se supone que debemos hacer nosotros, como pacientes?
Y además, una de las razones por las que este mito persiste es que el 96 por ciento de las facultades de medicina en los Estados Unidos no tienen educación obligatoria y dedicada al dolor. Eso es alucinante. Y, por ejemplo, el 4 por ciento de las facultades de medicina que sí imparten educación sobre el dolor realmente se centran en el modelo biomédico: anatomía, fisiología y bioquímica. Entonces, digo esto con gran compasión por nuestros proveedores de atención médica. Nuestros médicos entran en este campo para ayudar y sanar, y no les damos la información que necesitan para hacer el trabajo para el que se inscribieron.
Pierre-Louis: Entonces, ¿podemos hablar un poco sobre el protocolo del dolor que usted describe hacia el final de su libro? Obviamente, es una sección completa, pero ¿cuáles son los aspectos más destacados, por así decirlo? [Risas.]
Zoffness: Veamos, está bien, entonces el protocolo del dolor. Creo que el dolor puede resultar extremadamente abrumador, y lo que eso significa para muchos de nosotros es que el tratamiento también puede resultar muy abrumador. Genial, te lancé esta gran palabra: "biopsicosocial". ¿Qué se supone que debo hacer ahora?
Así que dividí el protocolo; ya sabes, dijimos que hay tres pilares principales del dolor: dijimos biológico. Dijimos psicología. Dijimos sociales. Así que dividí cada uno de ellos en partes muy discretas con actividades muy discretas que son extremadamente alcanzables. Y cada persona que se acerque a ello tendrá una experiencia diferente de dolor y necesitará comenzar en un lugar diferente, y ciertas actividades resonarán y otras no.
Pero en el ámbito biológico del dolor, por ejemplo, tenemos la higiene del sueño porque el dolor es algo real. Painsomnia es esa cosa en la que tenemos dolor, y el dolor dificulta el sueño, pero cuanto peor es el sueño, peor se siente el dolor. Por lo que cuenta con todo un protocolo de higiene del sueño. Tiene algunos consejos para la nutrición.
Entonces, en el ámbito psicológico hablamos de salud emocional, así que solo algunos frutos maduros: sabemos que el estrés es uno de los mayores amplificadores del dolor, y mis pacientes lo saben; me dirán que durante períodos de estrés intenso, sus cuerpos se sienten peor. Por cierto, eso es sólo biología. Cuando nuestros cuerpos están estresados, nuestros músculos están tensos. Nuestros cuerpos producen altos niveles de hormonas del estrés como el cortisol, que aumentan el volumen del dolor. También cambia la química de nuestro cerebro de una manera que amplificará el volumen del dolor. Entonces, lo más fácil para el dominio emocional del dolor es mapear nuestros factores estresantes y luego ponerles límites: ¿qué cosas podemos hacer? Por ejemplo, tal vez no vea el Doom Scroll por la noche ni mire las noticias antes de acostarme…
Pierre-Louis: Sí.
Zoffness: ¿Sabes?
Y en el ámbito sociológico del dolor, en la tercera parte también hay otros frutos al alcance de la mano. Por ejemplo, sabemos que el aislamiento social amplifica el dolor, entonces, ¿qué puedo hacer para aumentar mi apoyo social y establecer límites en torno a las relaciones tóxicas? Porque sabemos que eso nos hace sentir peor.
Pierre-Louis: Eso es asombroso. Y, obviamente, si las personas quieren conocer el panorama completo, pueden consultar su libro. ¿Puedes recordarles a todos cuál es el título de tu libro?
Zoffness: Sí, el libro se llama Dime dónde duele y creo que puedes encontrarlo en Bookshop.org y en Amazon.
Pierre-Louis: Muchas gracias por tomarse el tiempo de hablar con nosotros hoy.
Zoffness: Gracias por tus excelentes preguntas.
Pierre-Louis: Puede ver la versión en video de esta conversación en el canal de YouTube de Scientific American.
¡Eso es todo por hoy! Nos vemos el lunes para nuestro resumen semanal de noticias científicas.
Science Quickly es una producción mía, Kendra Pierre-Louis, junto con Fonda Mwangi, Sushmita Pathak y Jeff DelViscio. Este episodio fue editado por Alex Sugiura y Naeem Amarsy. Shayna Posses y Aaron Shattuck verifican nuestro programa. Nuestro tema musical fue compuesto por Dominic Smith. Suscríbase a Scientific American para obtener noticias científicas más actualizadas y detalladas.
Para Scientific American, esta es Kendra Pierre-Louis. ¡Que tengas un gran fin de semana!