Ya se sabe que el medicamento semaglutida, el ingrediente activo de Ozempic y Wegovy, trata la diabetes y ayuda pérdida de peso rápiday posiblemente incluso frenar las adicciones a las drogas y al alcohol. Ahora, un nuevo ensayo realizado por el fabricante del medicamento, Novo Nordisk, ha demostrado que, en conjunto, puede reducir el riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y muerte por enfermedad cardiovascular en un 20 por ciento.

La semaglutida pertenece a una clase de medicamentos conocidos como agonistas del receptor GLP-1, que regulan las hormonas del apetito al reducir el azúcar en la sangre y disminuir la velocidad de vaciado del estómago. Esto hace que las personas se sientan saciadas por más tiempo, por lo que evitan comer y pierden peso. En el ensayo seguido de cerca, conocido como Efectos de la semaglutida en los resultados cardiovasculares en personas con sobrepeso u obesidad (SELECT), más de 17.000 personas consideradas con sobrepeso u obesidad y que padecían enfermedades cardiovasculares pero no diabetes tomaron semaglutida o un placebo durante un período de tiempo. promedio de casi tres años. Las personas que tomaron el medicamento perdieron una cantidad significativa de peso, por lo que reduciendo su riesgo de complicaciones cardíacas, pero los expertos dicen que la cantidad de mejora sugiere que los efectos cardíacos del medicamento probablemente ocurrieron a través de mecanismos además de la pérdida de peso únicamente. Novo Nordisk publicó los resultados el 11 de noviembre en el Revista de medicina de Nueva Inglaterra y los anunció en una presentación en la reunión de la Asociación Estadounidense del Corazón en Filadelfia el mismo día.

Los médicos están entusiasmados con la posibilidad de tener una nueva forma de reducir el riesgo cardiovascular en ciertas personas, aunque su entusiasmo se ve algo atenuado por el costo del medicamento y sus efectos secundarios. Científico americano habló con el cardiólogo del Hospital General de Massachusetts, James Januzzi, que no participó en el estudio, sobre cómo deberíamos ver sus nuevos hallazgos.

[An edited transcript of the interview follows.]

¿Se esperaban estos resultados?

Creo que esperábamos ver un efecto, pero tal vez no necesariamente un efecto tan profundo. Es un resultado impresionante por varias razones. Aunque reconocimos que estos agonistas del receptor GLP-1 reducen el riesgo de eventos cardiovasculares importantes en personas con diabetes, comprender su valor en personas con obesidad sin diabetes requirió más datos. Y el estudio realmente lo deja muy claro.

Lo que también es bastante notable para mí es que la inclusión de personas con un índice de masa corporal (IMC) de 27 o más es una población mucho, mucho mayor de pacientes con enfermedades cardíacas que de personas con obesidad. [those with a BMI of 30 or higher, to whom semaglutide is typically prescribed]. Un IMC de 27 se considera sobrepeso, pero ciertamente no es obesidad, y las reducciones en el riesgo cardiovascular parecieron algo mayores en personas con un IMC relativamente más bajo. Así, mientras los pacientes perdieron alrededor del 9,5 por ciento de su peso corporal [on average] En SELECT, los beneficios del fármaco parecen claramente ir más allá de la mera pérdida de peso.

Si no sólo provoca pérdida de peso, ¿cómo mejora la salud cardiovascular?

Simplemente no lo sabemos. Hay efectos centrales en el cerebro con los agonistas del receptor GLP-1 que claramente desempeñan un papel en los efectos biológicos posteriores. No hay manera de que la pérdida de peso por sí sola explique los beneficios de este ensayo. En el artículo, los investigadores especulan que puede tener que ver con efectos agudos sobre la presión arterial o la reducción de la inflamación.

Mi opinión personal es que es muy probable que el fármaco tenga un efecto directo sobre el flujo sanguíneo a través de los vasos, junto con una reducción aguda de la presión arterial. Se esperaría que el nivel de reducción de la presión arterial que observó el equipo mejorara el riesgo de eventos cardiovasculares.

Esta no sería, de ninguna manera, la primera vez, ni será la última, que vemos un impacto clínico notable de una terapia y no tenemos idea de por qué. Pero no es un problema porque llevamos años usando agonistas del receptor de GLP-1 y conocemos sus riesgos y beneficios.

¿Cuáles son algunos de los riesgos?

Aproximadamente uno de cada cinco pacientes que tomaban semaglutida en SELECT tuvo que suspender el tratamiento. La razón más común fue la intolerancia gastrointestinal, y eso es lo que vemos en la práctica clínica. No es inusual, especialmente durante el inicio del tratamiento y mientras se aumenta la dosis, que los pacientes desarrollen náuseas, vómitos y diarrea. Y a medida que el cuerpo metaboliza la grasa durante la pérdida rápida de peso, hace que el hígado secrete colesterol adicional en la bilis, lo que puede causar cálculos biliares. Pero eso es más un subproducto del éxito del fármaco para ayudar a las personas a perder peso, no el fármaco en sí.

Existen relativamente pocos riesgos adversos a largo plazo, pero uno es que los efectos de los agonistas del receptor de GLP-1 incluyen la pérdida tanto de tejido graso como de músculo. Esto es algo a lo que debemos prestar atención, especialmente en nuestros pacientes más frágiles. Esto ha generado un gran interés en el desarrollo de medicamentos para bajar de peso que pueden no tener tanto efecto sobre la masa del músculo esquelético como la semaglutida.

Según los nuevos hallazgos, ¿deberían los médicos recetar semaglutida para prevenir problemas cardíacos? Y si es así, ¿quién debería recibir una receta?

Decir simplemente que cualquier persona con un IMC de 27 y que haya sufrido un ataque cardíaco previo debería recibir tratamiento sería describir un número enorme de pacientes. Dado el precio de Wegovy [between $700 and $1,300 per month]tratar a cada paciente potencialmente elegible sería una carga financiera para el sistema de salud. Es razonable decir que necesitamos mejores herramientas para reconocer quién se beneficiaría más del tratamiento con semaglutida u otros fármacos relacionados con el GLP-1, de modo que podamos centrar nuestras terapias en un asunto más preciso.

¿Fue realmente el fármaco tan eficaz como parece?

En SELECT, el criterio de valoración principal fue el ataque cardíaco no mortal, el accidente cerebrovascular no mortal o la muerte cardiovascular. Y el número necesario a tratar (NNT) es cuántos pacientes del ensayo necesitaban recibir semaglutida versus placebo para reducir uno de esos eventos graves. Ese número es más de 60, lo que significa que había [more than] 59 pacientes a los que no se les previno ningún evento, al menos dentro de los tres años de seguimiento.

Existen otras terapias cardiovasculares que tienen un NNT mucho más bajo para reducir un evento. Dado el costo de la semaglutida, ¿nos sentiremos bien tratando a 60 pacientes para reducir un evento en un período de tres años? Ya sean variables clínicas, análisis de sangre, medidas de inflamación, pruebas genéticas o incluso pruebas de imagen, ciertamente hay formas de medir el riesgo de eventos futuros que sospecho proporcionarán mayor claridad sobre quién se beneficiaría más del tratamiento. Mientras tanto, la cuestión es si [insurers] estará dispuesto a cubrir el medicamento para esta indicación.

Novo Nordisk ha pedido a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. que amplíe su aprobación de semaglutida para incluir usos cardiovasculares. ¿Qué podemos esperar de los reguladores?

La FDA no va a hacer una recomendación basada en el NNT; va a hacer la recomendación basándose en los méritos del juicio. El estudio no sólo cumplió su criterio de valoración principal, sino que realmente obtuvo resultados notablemente impresionantes. Espero plenamente que [Novo Nordisk] obtendrá la aprobación regulatoria.

¿Cuáles son los siguientes pasos?

Este es el primero de varios ensayos que realmente revolucionarán la forma en que tratamos a las personas con obesidad y enfermedades cardiovasculares. Hay estudios que analizan variaciones de medicamentos similares a la semaglutida que se dirigen a múltiples hormonas del apetito. Y luego hay fármacos que no tienen ninguna relación con el GLP-1 y que se están explorando. Actualmente existe un enorme entusiasmo por explorar diferentes formas de perder peso farmacológicamente de forma segura, con el objetivo paralelo de reducir el riesgo cardiovascular.

Otra área importante en la que pensar es el hecho de que la obesidad complica la insuficiencia cardíaca. Hay muy buenas razones para creer que un tratamiento eficaz de la obesidad y la insuficiencia cardíaca reduciría el riesgo cardiovascular, por lo que ésta es un área que necesita absolutamente una mayor exploración.