Las nuevas reglas encienden un aumento en la demanda de pagadores de plataformas de datos que respaldan la preparación de RADV, el pronóstico de las estrellas y el análisis de retención de miembros.
Washington, DC / Access Newswire / 23 de mayo de 2025 / A raíz del anuncio de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de esta semana, que exige auditorías RADV anuales para todos los planes de Medicare Advantage (MA), las aseguradoras de salud enfrentan una urgencia sin precedentes para modernizar su preparación de auditoría, ajuste de riesgos e infraestructura de rendimiento de calidad.
Hoy, Black Book Research reintroduce a sus proveedores de análisis de pagadores mejor calificados de 2025, evaluados independientemente por los líderes de 972 MA IT, Finanzas y Operaciones. Estas empresas son reconocidas por permitir planes para navegar por el escrutinio regulatorio de ajuste de CMS al tiempo que respalda las calificaciones de estrellas superiores, los resultados de los miembros y el cumplimiento de la auditoría.
“La agresiva expansión de la auditoría de CMS exige más que la puntuación del riesgo y requiere una transformación completa de cómo los planes MA usan datos”, dijo Doug Brown, fundador de Black Book. “Estos proveedores mejor calificados proporcionan la columna vertebral de análisis para la defensibilidad de la auditoría, la mejora de la calidad y el control operativo en tiempo real”.
Top 2025 proveedores de análisis de Medicare Advantage
Basado en los puntajes de satisfacción del cliente en 18 indicadores de rendimiento, incluida la preparación de RADV, la precisión de la codificación, las ideas en tiempo real y el impacto en la salud de la población, estos proveedores obtuvieron el máximo reconocimiento en el Libro Negro Midyear MA Analytics Rankings:
COTIVITI – #1 en Integridad de reclamos y análisis de ajuste de riesgos
Cotiviti obtuvo los máximos honores por su capacidad inigualable para detectar inexactitudes de pago, estrechas brechas de ajuste de riesgos e impulsar el cumplimiento de los estándares de auditoría de CMS a través de análisis de reclamos integrados y validación de datos retrospectivos.
EDIFECS- #1 en optimización de codificación HCC dirigida por AI
EDIFECS ocupó el puesto número 1 por su conjunto de ajuste de riesgo con IA que automatiza la identificación del sospechoso de HCC, reduce la varianza de codificación y se alinea sin problemas con los requisitos de cumplimiento de Medicare Advantage.
Inovalon- #1 para el ciclo de vida de ajuste de riesgo de MA de extremo a extremo
Inovalon fue reconocido por su ecosistema integral de ajuste de riesgo, que abarca la agregación de datos del encuentro, la mejora de la documentación clínica y la optimización de medidas de las estrellas dentro de una plataforma unificada.
APIXIO- #1 en la automatización de revisión de la tabla con NLP
Apixio recibió la clasificación superior para ser pionero en el uso del procesamiento del lenguaje natural para extraer diagnósticos precisos de registros médicos no estructurados, acelerando significativamente la preparación de la auditoría RADV.
Veradigm- #1 en la integración de datos de pagador-proveedor para la preparación de auditoría
Veradigm lideró esta categoría para entregar herramientas de interoperabilidad de pagador-proveedor en tiempo real que validan la precisión del diagnóstico, agilizar el envío de datos y admitir la mitigación de riesgos de auditoría proactiva.
Health Fidelity (EDIFECS) – #1 en identificación de riesgos retrospectivos
La fidelidad de la salud obtuvo la mejor colocación al aprovechar las condiciones de riesgo no compatibles o subocumentadas a través del análisis retrospectivo del gráfico, mejorando la captura de CHC y la defensibilidad de la auditoría.
Codoxo – #1 para la puntuación de riesgo de auditoría predictiva y detección de FWA
Codoxo fue nombrado #1 por su motor de IA forense que predice vulnerabilidades de auditoría, marca los patrones de proveedores anómalos y evita proactivamente el fraude, los desechos y el abuso entre los flujos de trabajo de reclamos.
Scio Health Analytics (EXL) – #1 en reclamos Análisis atípicos y de utilización
Scio, una división de EXL, encabezó esta categoría con su capacidad para descubrir anomalías de utilización y los conductores de costos a través de la evaluación comparativa de proveedores, el análisis de cohortes de pacientes y la detección atípica en tiempo real.
Cada una de estas plataformas demostró un impacto medible en el rendimiento del plan MA a través de métricas de calidad, cumplimiento de la documentación, pronósticos de estrellas y optimización de CHC. “La expansión de la auditoría de CMS ha dejado en claro que los análisis anticuados y las tuberías de datos fragmentadas ya no serán suficientes”, dijo Brown. “Los proveedores de análisis de planes MA mejor calificados de este año no solo proporcionaron herramientas, entregaron resultados medibles vinculados directamente a la defensa de auditoría, la precisión de puntuación de riesgos y los puntos de referencia de calidad de CMS”.
Analítica de expansión más allá del ajuste de riesgo: 5 categorías emergentes en 2025
Dibujando desde el completo Informe de libros negros 2025: habilitadores de tecnología para planes MA de alto rendimientolos gerentes de encuestas identificaron cinco categorías adicionales de análisis de alta prioridad que están transformando cómo las organizaciones de Medicare Advantage de la mejor calificación administran las expectativas de rendimiento de CMS. Los proveedores mejor calificados serán anunciados el 27 de mayo.
Análisis de pronóstico de calificaciones de estrellas y mejoras de calidad
Se utiliza para simular el impacto financiero y operativo del rendimiento en las calificaciones de CMS STAR y priorizar las intervenciones.
Detección e intervenciones de eventos clínicos en tiempo real
Las plataformas que analizan los datos de admisión, alta y ED visitan los datos de divulgación inmediata y gestión de casos.
Determinantes sociales de la salud (SDOH) Análisis
Se utiliza para identificar factores de riesgo no clínicos y activar las intervenciones de la comunidad para el cumplimiento y la equidad de la calidad.
Análisis de resolución de quejas, apelaciones y quejas
Vital para reducir las tasas de exclusión y cumplir con los plazos de auditoría CMS (cumplimiento de ODAG/CDAG).
Modelos predictivos de riesgo de riesgo y retención de miembros
Herramientas de IA que obtienen el riesgo de fidelización de los miembros, lo que permite que la divulgación personalizada reduzca el desgaste y aumente los NP.
“Estas capacidades, combinadas con herramientas de auditoría y ajuste de riesgos centrales, se han convertido en rasgos definitorios de los planes de 7 MA otorgados calificaciones de 5 estrellas en 2025, incluidos Highmark Health, Leon Health y Healthcare óptimo. Cada uno de estos planes implementó ecosistemas de análisis múltiples con múltiples capas de recaudación que respaldan la coordinación de la coordinación de CMS-alineada de CMS, la acordenación de la documentación, la satisfacción de los miembros y la satisfacción de los miembros y la satisfacción de cumplimiento”. Se agregó marrón.
Estos proveedores representan el nivel superior de las herramientas de preparación de análisis y análisis en un mercado donde las calificaciones promedio de STAR MA disminuyeron de 4.07 a 3.92, y solo siete planes obtuvieron 5 estrellas, según CMS.
Para las tablas de evaluación completa del informe, la metodología y el proveedor basados en 18 KPI cualitativos, visite www.blackbookmarketResearch.com. El informe completo, publicado a los medios se puede descargar sin costo para las partes interesadas de la industria a partir del 26 de mayo en https://blackbookmarketResearch.com/technology-enablers-for-high-performing-medicare-health-plans-2025
Acerca de Black Book ™
Desde 2004, Black Book ™ ha encuestado a los pagadores, proveedores y sistemas de salud en TI y proveedores de servicios administrados a través de una metodología de proveedor-agnóstico y financiado independientemente. Las clasificaciones de análisis de Medicare Advantage de Black Book se derivan de más de 200,000 respuestas validadas en 18 KPI relacionadas con el ROI, la preparación de la auditoría, los resultados y la experiencia del usuario. Desde 2004, Black Book ™ ha encuestado a los pagadores, proveedores y sistemas de salud en TI y proveedores de servicios administrados a través de una metodología de proveedor-agnóstico y financiado independientemente. Las clasificaciones de análisis de Medicare Advantage de Black Book se derivan de más de 200,000 respuestas validadas en 18 KPI relacionadas con el ROI, la preparación de la auditoría, los resultados y la experiencia del usuario.
Black Book no acepta influencia de proveedores, suscripciones, tarifas de consultoría o patrocinios del programa de mejora del desempeño en su pagador Los resultados de los procesos de investigación de la investigación se basan completamente en la experiencia y la satisfacción del cliente.
FUENTE: Investigación de libros negros
Ver el original presione soltar en Access Newswire