Beneficios falsos: cómo los administradores de beneficios farmacéuticos ocultan sus verdaderos ingresos

Tres empresas controlan cuatro de cada cinco recetas surtidas en Estados Unidos. CVS, UnitedHealth, Cigna. Estos administradores de beneficios farmacéuticos se encuentran en una encrucijada peculiar en la atención médica, actuando como intermediarios entre los pacientes, las aseguradoras y los fabricantes de medicamentos. Durante años, cuando los reguladores cuestionaron si los PBM estaban inflando los precios de los medicamentos, las empresas tenían una defensa preparada: apenas ganamos dinero.

Informaron márgenes de beneficio del 4% al 7%, los más reducidos en el sector sanitario, supuestamente prueba de una competencia feroz y operaciones ajustadas. En toda la industria, el argumento fue sencillo. Si los PBM controlaban flujos farmacéuticos tan vastos y aun así operaban con márgenes muy estrechos, seguramente no eran los culpables del aumento de los costos de los medicamentos.

Excepto que ese argumento se basa en una ilusión contable.

Los investigadores del Centro Schaeffer de Política y Economía de la Salud de la USC han pasado meses con hojas de cálculo y estados financieros, rastreando el dinero a medida que avanza por la cadena de suministro farmacéutico. Lo que descubrieron desestabiliza toda la narrativa: esos estrechos márgenes no son prueba de competencia. Son prueba de una contabilidad inteligente.

“La elección de cómo contar los ingresos marca una enorme diferencia”, dice Karen Mulligan, la investigadora que dirigió el análisis. El ejemplo que ofrece es crudo. Tome una sola receta para un medicamento que cuesta $360. Si se aplica un marco contable, lo que los contadores llaman el enfoque principal, el margen de beneficio del PBM parece rondar el 10%. Ajuste ligeramente el marco, utilizando lo que se conoce como el enfoque del agente, y de repente el margen salta al 87%. El beneficio no ha cambiado. El dinero real no se ha movido de manera diferente. Sólo las reglas contables han cambiado.

Este no es un detalle técnico oscuro. Es la base de cómo los reguladores, los formuladores de políticas y el público entienden si los PBM están obteniendo ganancias irrazonables del sistema de salud. Y durante décadas ha estado mal.

Adónde va realmente el dinero

Para comprender cómo los PBM ocultan sus ganancias, es necesario seguir el ejemplo del efectivo. Un paciente entra a una farmacia con una receta. La farmacia lo surte y cobra $360 por el medicamento. Pero la farmacia no se queda con ese dinero. En cambio, lo reembolsa un PBM, que recaudó ese dinero de una aseguradora, que cobró primas de empleadores e individuos.

Enredados dentro de estos flujos están los reembolsos de los fabricantes de medicamentos, tarifas administrativas, cargos de transacción y márgenes. El trabajo del PBM es gestionar esta complejidad: negociar descuentos con los fabricantes, procesar reclamaciones de las farmacias y dirigir el dinero entre todas las partes. Son intermediarios y tradicionalmente los contadores los han tratado de dos maneras diferentes.

Según el marco principal, cada dólar que pasa por el PBM se registra como ingreso y gasto. La aseguradora envía $360 al PBM; el PBM lo registra como ingreso. Luego, el PBM envía $360 a la farmacia; el PBM lo registra como un gasto. Sobre el papel, esto infla los ingresos declarados. Las ganancias reales del PBM, las tarifas de transacción y los márgenes que mantienen quedan enterrados bajo cientos de miles de millones de dólares en pagos indirectos.

En el marco del agente, sólo se cuenta el dinero que realmente conserva el PBM. Las tarifas de transacción. Los márgenes de los medicamentos. Todo lo demás es invisible en los estados financieros. La misma empresa, las mismas ganancias reales, ganancias reportadas radicalmente diferentes.

“Las prácticas contables dificultan juzgar la salud y la eficiencia del mercado de PBM, especialmente porque las empresas dominantes se han convertido en parte de empresas más grandes y complejas”, explica Mulligan. Esta segunda parte importa tanto como la primera. Porque la industria de PBM ha experimentado una transformación dramática en la última década, y esa transformación ha empeorado infinitamente el problema contable.

La trampa de la consolidación

CVS no comenzó como una farmacia. Se convirtió en uno, tragándose el seguro de Aetna. UnitedHealth no solo administra los beneficios. Es propietaria de Optum, que posee farmacias especializadas, clínicas y redes de distribución de medicamentos. Cigna opera como un conglomerado de salud integrado que abarca seguros, servicios de farmacia y atención médica. Estas integraciones verticales, en las que una empresa era dueña de cada paso de la cadena de suministro, tenían sentido financiero desde una perspectiva empresarial. Son menos transparentes desde el punto de vista contable.

Cuando una PBM, una aseguradora y una farmacia especializada eran empresas separadas, el dinero que fluía entre ellas dejaba un rastro. Apareció en los estados financieros. Los reguladores y analistas podrían verlo. Ahora, cuando el dinero se mueve entre una división de PBM y una división de seguros propiedad de la misma empresa matriz, sucede algo curioso: la transacción se convierte en una transferencia interna, invisible en los estados financieros públicos.

Darius Lakdawalla, director científico del Centro Schaeffer, describe las consecuencias sin rodeos. “La verdadera transparencia requiere una mayor visibilidad de los flujos de ganancias ocultos dentro de estructuras corporativas cada vez más complejas”, afirma. En la práctica, esto significa que un conglomerado de atención médica que cotiza en bolsa puede transferir miles de millones de dólares entre sus distintas ramas de maneras que los accionistas y reguladores simplemente no pueden observar. ¿Una farmacia especializada que cobra precios inflados a un PBM dentro de la misma empresa? El margen de beneficio parece diferente dependiendo de dónde se tracen los límites corporativos.

El equipo de investigación ilustra esto con su propio ejemplo hipotético. Utilizando su escenario simplificado de medicamentos de $360, calculan cómo se verían los márgenes de ganancias reportados en tres escenarios diferentes: si el PBM opera de forma independiente y utiliza la contabilidad principal (margen del 10%), si el mismo PBM opera dentro de un conglomerado y esas transferencias internas se vuelven invisibles (margen del 5,3%), o si adoptamos la contabilidad de agentes y excluimos los pagos indirectos por completo (margen del 82,7%).

Misma empresa. Mismas ganancias reales. Tres historias completamente diferentes sobre cuánto dinero está generando.

La narrativa se desmorona

Esto es importante porque el margen informado influye en todo lo demás. Cuando el Congreso considera legislación para reformar las prácticas de PBM, algunos argumentan que la regulación podría ser inútil. Las empresas ya operan con márgenes tan bajos que hay poco margen para recortar. Cuando la Comisión Federal de Comercio examina las prácticas comerciales de PBM, las empresas señalan sus estrechos márgenes como prueba de que carecen de poder de mercado. Cuando los inversores deciden comprar acciones de un conglomerado sanitario, consideran la rentabilidad reportada como una medida de la eficiencia operativa.

Todas estas conversaciones se basan en cifras que los contadores decidieron compilar de una manera particular. Y la elección, según deja claro la investigación, es en gran medida discrecional. Las pautas contables profesionales permiten a los PBM elegir qué marco utilizar. La decisión no está impulsada por la economía de su negocio. Está impulsado por qué enfoque contable produce márgenes reportados más bajos.

La ironía es que la rentabilidad real, los dólares que realmente conserva el PBM, no ha cambiado en absoluto. Como señalan Mulligan y Lakdawalla, los principios contables no afectan la realidad económica de cuánto dinero fluye hacia los accionistas. Pero los principios contables afectan absolutamente cómo aparece esa realidad a la luz del escrutinio público. Y la luz, o la ausencia de ella, da forma a las políticas.

Hay otra capa en esta opacidad. Históricamente, los pagos de reembolsos han sido la mayor fuente de ingresos de PBM. Pero en los últimos años, las PBM han cambiado su modelo de negocio. En 2012, los reembolsos representaron aproximadamente el 46% de las ganancias brutas de PBM. En 2020, esa cifra se había desplomado a sólo el 14%. ¿De dónde vino el dinero? Honorarios. Pagos directos de aseguradoras y farmacias especializadas por la tramitación de siniestros, gestión de formularios, realización de autorizaciones previas. Estos ingresos basados ​​en tarifas son más difíciles de ocultar porque no fluyen a través de los mismos mecanismos de pago.

Sin embargo, el problema de la integración vertical persiste. Cuando una farmacia especializada propiedad de PBM paga una tarifa de servicio a una división de procesamiento de reclamos propiedad de PBM, esa transacción aún desaparece dentro de los informes financieros consolidados. El conglomerado puede combinar los resultados de toda la división de servicios farmacéuticos, fusionando el PBM, la farmacia especializada y la organización de compras grupales, todo en una sola partida en los estados financieros públicos. Los formuladores de políticas que intentan comprender la rentabilidad del PBM se enfrentan a un rompecabezas al que le faltan piezas.

Cómo podría ser la transparencia

El equipo de investigación no propone una solución única. Más bien, ofrecen a los responsables de las políticas varias opciones de reforma. La más sencilla: exigir a los PBM que informen sobre los ingresos netos de los pagos transferidos, obligándolos efectivamente a utilizar el marco del agente. Otras industrias ya lo hacen. No es radical. Es simplemente… transparente.

Un segundo enfoque es más profundo. En lugar de intentar arreglar el tratamiento contable de los pagos transferidos, los reguladores podrían exigir a los conglomerados de atención médica que desagregen sus informes financieros. Reportar el desempeño del PBM por separado del desempeño de la farmacia de especialidad. Por separado de la rama de seguros. Deje que los inversores y reguladores vean la verdadera rentabilidad de cada unidad de negocio. El sector financiero hace esto para obtener ingresos por intereses, ganancias comerciales e ingresos por suscripción. Hay un precedente.

“Se necesitan mayores requisitos de divulgación financiera para los PBM para desarrollar una mejor imagen de cómo los PBM generan dinero y en qué medida estas prácticas pueden aumentar los costos para los consumidores”, dice Mulligan. No se trata de declarar la guerra a una industria. Se trata de garantizar que la evidencia en la que los responsables de las políticas basan sus decisiones refleje realmente la realidad económica y no una convención contable.

Porque esto es lo que sucede cuando las ganancias declaradas no coinciden con la realidad económica: las autoridades subestiman el poder del mercado. Los reguladores suponen que la competencia es más feroz de lo que es. La legislación se redacta con un conjunto de supuestos sobre la estructura y la rentabilidad de la industria. La industria opera bajo un conjunto completamente diferente de limitaciones reales. Y en esa brecha entre lo supuesto y la realidad, la complejidad bizantina de la cadena de suministro farmacéutico persiste en gran medida sin reformarse.

El panorama general es que esta opacidad contable sólo aborda una parte del problema. Incluso si mañana los PBM comenzaran a informar con precisión sobre su verdadera rentabilidad, la cuestión de los precios de los medicamentos sólo tendría una respuesta parcial. Los reembolsos totalizaron 356 mil millones de dólares en concesiones de precios para medicamentos de marca solo en 2024. Adónde van esos reembolsos, cuánto alcanzan los pacientes versus las aseguradoras versus los PBM, ya sea que realmente bajen los precios de los medicamentos o simplemente transfieran dinero entre corporaciones. Esas preguntas siguen siendo turbias.

Pero es un punto de partida. Porque no puedes arreglar un sistema que no puedes ver. Y ahora mismo, bajo capas de prácticas contables y estructuras corporativas, la verdadera economía de cómo los estadounidenses pagan por los medicamentos permanece en gran medida oculta a la vista. Los PBM sostienen que apenas obtienen beneficios. La evidencia sugiere algo más complicado. Un sistema diseñado, tal vez deliberadamente, para hacer extraordinariamente difícil ver la verdad.

Enlace del documento técnico: https://schaeffer.usc.edu/research/pbm-profitability/