Durante décadas, evaluar El riesgo de colesterol se ha construido en torno a una idea simple: reducir el colesterol “malo”, reducir la probabilidad de sufrir un ataque cardíaco. La prueba central de ese enfoque mide cuánta lipoproteína de baja densidad, o colesterol LDL, circula en parte de la sangre. Ha dado forma a todo, desde las directrices clínicas hasta el uso generalizado de estatinas, medicamentos que reducen el LDL.
Funciona. Reducir el colesterol LDL reduce los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares y la muerte prematura. Pero no cuenta toda la historia.
La prueba de colesterol LDL mide la cantidad de colesterol dentro de las partículas de lipoproteínas de baja densidad que circulan en el torrente sanguíneo. Esas partículas de LDL que contienen colesterol pueden quedar atrapadas en las paredes de las arterias, formando placas que eventualmente pueden bloquear el flujo sanguíneo. Como la prueba mide la cantidad de colesterol transportado, no la cantidad de partículas de LDL en sí, dos personas pueden tener el mismo nivel de colesterol LDL pero una cantidad de partículas muy diferente y, por lo tanto, diferentes niveles de riesgo.
Esa brecha ha empujado a los investigadores a buscar una forma diferente de medir el riesgo. La apolipoproteína B, o apoB, refleja la cantidad total de partículas portadoras de colesterol en la sangre en lugar de la cantidad de colesterol que contienen. Un creciente conjunto de investigaciones sugiere que es una forma más precisa de identificar quién está en riesgo y quién no.
En marzo de 2026, la Asociación Estadounidense del Corazón y el Colegio Estadounidense de Cardiología lo reconocieron. Sus directrices actualizadas sobre el colesterol reconocieron a la apoB como un marcador potencialmente más preciso, en línea con recomendaciones europeas anteriores. Pero no llegaron a recomendar la apoB como método principal de prueba.
“Revisan la evidencia y clasifican a la apoB como superior, pero las reglas actuales siguen dando prioridad al LDL”, dice Allan Sniderman, cardiólogo de la Universidad McGill.
Sniderman fue autor de un estudio de modelado de JAMA de 2026 que analizó los resultados de por vida de alrededor de 250.000 adultos estadounidenses elegibles para el tratamiento con estatinas. Al comparar el colesterol LDL, el colesterol no HDL y la apoB, el estudio encontró que el uso de apoB para guiar las decisiones de tratamiento prevendría más ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares que los enfoques actuales, sin dejar de ser rentable.
La prueba de ApoB se puede realizar mediante análisis de sangre estándar. Entonces, ¿por qué no se ha filtrado en la atención habitual? Ni siquiera en Europa, donde las directrices reflejan su utilidad desde hace años.
Parte de la respuesta es la inercia. Durante décadas, el colesterol LDL ha sido tanto un avance científico como una historia de éxito para la salud pública. Es simple, ampliamente comprendido y directamente relacionado con tratamientos que funcionan.
“Durante 50 años, el colesterol LDL fue un descubrimiento sorprendente”, dice Sniderman. “No es que no sea un buen marcador. Es un buen marcador”.
Børge Nordestgaard, presidente de la Sociedad Europea de Aterosclerosis, está de acuerdo en que el colesterol LDL sigue siendo fundamental por una razón. “La evidencia es inmensa; está fuera de toda discusión”, dice. “Las estatinas reducen los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares y la muerte prematura al reducir el colesterol LDL”.
Ese éxito ayudó a dar forma a una narrativa poderosa: el LDL es “colesterol malo” y reducirlo salva vidas. Pero esa simplicidad también ha limitado la forma en que se entiende el riesgo.
“El resultado es que los pacientes y los médicos saben poco o nada sobre la apoB”, dice Sniderman.
Investigaciones más recientes sugieren que el panorama del colesterol es más complejo, especialmente en personas que ya toman estatinas. Estudios anteriores dirigidos por Nordestgaard han demostrado que en los pacientes tratados, los niveles altos de apolipoproteína B y colesterol no HDL siguen asociados con un mayor riesgo de ataques cardíacos y mortalidad, mientras que el colesterol LDL no. ApoB, en particular, surgió como el marcador más preciso.
Para Kausik Ray, cardiólogo del Imperial College de Londres, el desafío no es elegir un marcador u otro, sino comprender qué capta cada uno y qué omite.
“No estamos interesados en el colesterol por sí solo”, dice Ray. “Estamos tratando de prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares”.