Por Michelle Andrews para KFF
Tener un bebé en Estados Unidos está a punto de volverse más complicado.
Según los nuevos códigos de facturación que entrarán en vigor en enero, los médicos que gestionan la atención de maternidad comenzarán a cobrar a la carta por las visitas y servicios relacionados con el embarazo, el parto y la atención posparto. Es un cambio radical con respecto a los últimos años, cuando los médicos a menudo recibían un pago único “paquete” por la atención de maternidad que brindaban. Aunque los obstetras y ginecólogos respaldan firmemente el cambio y lo han presionado durante años, algunos defensores de los pacientes y empleadores dicen que es una pregunta abierta si el nuevo sistema resultará en una mejor atención o en un aumento de los costos para los pacientes.
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos dice que el cambio es crucial para reflejar con precisión la atención que brindan actualmente los obstetras y ginecólogos, con pacientes embarazadas (algunas mayores y más enfermas que en décadas pasadas) que tienen más probabilidades de tener necesidades médicas y sociales complejas y recibir atención en múltiples entornos por parte de múltiples profesionales.
Por ejemplo, según la codificación actual de obstetricia, el número de visitas prenatales se establece en un número bastante arbitrario de 13, “que no es realmente lo que la mayoría de la gente necesita”, dijo Lisa Hofler, presidenta del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Nuevo México y miembro del comité ACOG que desarrolló los nuevos códigos en conjunto con la Asociación Médica Estadounidense.
Los nuevos códigos de pago por servicio se adaptarán mejor a más o menos visitas, ya sea en persona o de forma remota, según las necesidades individuales.
Bajo el sistema actual, “si alguien viene a dar a luz, sin importar cuán largo o corto sea el parto o cuán complicado o sencillo sea el parto, el informe global es el mismo porque solo tenemos un código”, dijo Hofler.
Los nuevos códigos, más precisos, ayudarán al creciente número de profesionales médicos que pueden desempeñar un papel en la atención de maternidad (como parteras, hospitalistas especializados en trabajo de parto y parto, y especialistas en medicina materno-fetal) a contabilizar y recibir un pago por la gama de servicios que brindan.
Para los pacientes, sin embargo, especialmente el número creciente con planes de salud con deducibles altos, el nuevo sistema puede resultar en facturas de bolsillo más altas, dicen algunos expertos en maternidad.
“El costo es realmente crítico”, dijo Laurie Zephyrin, obstetra y ginecóloga y vicepresidenta senior de la iniciativa Achieving Equitable Outcomes en The Commonwealth Fund, una organización sin fines de lucro de investigación en salud. “Habrá más partidas. ¿Se trasladará a los pacientes, en particular a aquellos que están en planes comerciales, en planes con deducibles altos?”
Que las familias paguen más de su bolsillo “realmente depende de cómo los pagadores elijan implementar estos códigos”, dijo Zephyrin.
Los representantes de la industria de seguros dijeron que están preocupados por el cronograma de implementación, que requerirá cambios operativos significativos.
“La implementación apresurada de una reestructuración de gran alcance del código AMA cambiará fundamentalmente la forma en que se administran y reembolsan los servicios de maternidad”, dijo Chris Bond, portavoz de AHIP, que representa a las aseguradoras. Según la ley federal, los proveedores y los planes de salud utilizan códigos estandarizados para diagnósticos, procedimientos, servicios y suministros. Los médicos y otros profesionales de la salud facturan por sus servicios utilizando códigos de terminología procesal actual, desarrollados y mantenidos por la Asociación Médica Estadounidense, el principal grupo comercial de médicos. Los Centros federales de Servicios de Medicare y Medicaid revisan códigos nuevos y revisados y reembolsan a los médicos según una lista de tarifas, que se actualiza cada año. La revisión de CMS está en marcha ahora y el programa de tarifas propuesto para el próximo año se publicará en julio.
“No sabemos” si CMS aceptará los cambios de codificación propuestos, dijo Barbara Levy, vicepresidenta del Panel Editorial CPT de la AMA. “Estuvieron en la mesa como observadores y tuvieron oportunidades de dar aportes durante todo el proceso”, dijo. Mientras tanto, la AMA está educando a proveedores y pagadores sobre la nueva estructura de codificación.
La ley federal limita cuánto se les puede cobrar a los futuros padres en ciertos casos. Según la ACA, la mayoría de los planes de salud deben brindar atención de maternidad que se considere preventiva sin costo para los miembros. La lista de servicios preventivos de maternidad, establecida por la Administración federal de Recursos y Servicios de Salud, incluye visitas prenatales y posparto y exámenes de detección de diabetes, ansiedad y VIH, entre otras cosas.
Sin embargo, el paquete global no cubre todo y las personas embarazadas normalmente ya pagan parte del costo de ciertos servicios, como ecografías, visitas a especialistas y análisis de laboratorio. También son responsables de su parte de los honorarios profesionales del parto y del parto según su plan de seguro (además de los cargos hospitalarios, que se facturan por separado).
Relacionados | El silencioso colapso de la red de seguridad en materia de salud reproductiva de Estados Unidos
Aún así, el pago de honorarios por servicio, en el que a los proveedores se les paga a la carta en función del volumen de servicios que brindan y no de los resultados de salud, ha preocupado durante mucho tiempo a los expertos en políticas de salud debido a su potencial para incentivar a los proveedores a ofrecer más servicios y más caros. De hecho, una de las razones por las que los formuladores de políticas se alejaron de ese acuerdo para la atención de maternidad en los últimos años fue porque creían que los pagos combinados tenían el potencial de reducir los costos y mejorar la calidad, incluida la reducción de aproximadamente el 30% de los nacimientos en los Estados Unidos realizados por cesárea, que cuesta significativamente más que el parto vaginal. (No ha funcionado. La proporción de nacimientos por cesárea no ha variado con el pago combinado).
“Siempre me preocupa aún más cualquier cosa que esté ‘desintegrando’ nuestro sistema de salud”, dijo Caitlin Donovan, directora senior de la Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que brinda servicios de gestión de casos para personas enfermas en los EE. UU., sobre el regreso a la facturación de pago por servicio.
Incluso bajo el sistema actual, los pacientes pueden recibir multas por servicios adicionales que tal vez no necesiten. Donovan recordó que cuando tenía 35 años y estaba embarazada de su tercer hijo, su obstetra le dijo que, como futura madre “geriátrica”, necesitaba ecografías semanales después de la semana 20.
ACOG recomienda una ecografía detallada del primer trimestre para pacientes embarazadas de 35 años o más o con factores de riesgo conocidos, según la portavoz Jamila Vernon. “Las ecografías posteriores también se basan en hallazgos y factores de riesgo. En otras palabras, no hay un número determinado de ecografías para todos los pacientes”, dijo Vernon.
“No había nada que indicara que necesitaba esos escáneres”, dijo Donovan. “Fue sólo una apropiación de dinero”.
Con aproximadamente 3,6 millones de bebés que nacen cada año en los Estados Unidos, el parto es uno de los eventos médicos más comunes que experimenta la gente.
Aún así, tener un bebé no es barato. A las familias con cobertura del empleador les cuesta $2,743 en promedio, según un análisis de datos de 2021 a 2023 realizado por investigadores del Peterson-KFF Health System Tracker.
Alrededor del 41% de los nacimientos en EE.UU. están cubiertos por el programa estatal federal Medicaid para personas de bajos ingresos. Estas familias generalmente no enfrentan costos de bolsillo por la atención de maternidad y el nuevo sistema de facturación no las afectará financieramente.
Sin embargo, ACOG espera que el nuevo sistema ayude a los médicos y otros profesionales médicos a mejorar la atención de maternidad, especialmente después del nacimiento de un bebé.
Con un sistema integrado, a menudo no está claro qué servicios se proporcionaron durante el proceso de maternidad, lo que obstaculiza la capacidad de los investigadores para evaluar si servicios específicos influyen en las tasas de mortalidad materna, en las que Estados Unidos está por detrás de otros países de altos ingresos.
Los expertos en atención de maternidad están particularmente interesados en la atención posparto. Cuarenta y ocho estados y Washington, DC ahora brindan un año completo de cobertura de Medicaid después del parto, en lugar de 60 días. Según los nuevos códigos, se pagará a los médicos por brindar atención posparto prolongada, en lugar de las dos visitas recomendadas según la codificación combinada.
Es importante realizar un seguimiento de una serie de problemas médicos después del nacimiento, incluida la detección de depresión, el uso de sustancias, si la diabetes gestacional de una madre embarazada se convirtió en diabetes o si los cambios cardíacos volvieron a la normalidad después del nacimiento, dijo Kay Johnson, experta en Medicaid y salud maternoinfantil y presidenta de Johnson Policy Consulting.
Con los nuevos códigos, “tienes la oportunidad de recibir atención médica continua y tienes una manera de financiarla”, dijo.
Los expertos que representan a los empleadores dicen que entienden por qué ACOG ha estado presionando para estos cambios, pero les preocupa que resulten en costos más altos.
“ACOG dice que a los obstetras se les paga mal, y probablemente haya algo de verdad en eso”, dijo Jeff Levin-Scherz, líder de salud poblacional en la práctica de gestión de salud de WTW y profesor asistente en la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard.
Levin-Scherz notó informes sobre una creciente intensidad de las visitas, lo que refleja el tiempo y los recursos que un médico dedica a un paciente y resulta en un pago más alto. “No es probable que este nuevo conjunto de códigos de visita esté exento de esto”, dijo. Aunque es posible que los pacientes no tengan que pagar directamente el costo de las visitas prenatales y posparto, en la medida en que haya más visitas y estén codificadas en un nivel más alto, “si su plan paga más el próximo año, sus primas de seguro aumentarán más”, dijo.
Magda Rusinowski, vicepresidenta del Grupo Empresarial de Salud, que representa a empleadores medianos y grandes que autofinancian los beneficios de salud de los empleados, dijo que le preocupa que el nuevo sistema fomente el uso de pruebas adicionales y más frecuentes y de proveedores más costosos en lugar de doulas, por ejemplo.
“El pago por servicio en todas las disciplinas incentiva más pruebas y proveedores de mayor nivel porque eso es lo que genera una facturación más alta”, dijo.
Aún así, “es pronto”, dijo Rusinowski. “Muchos en la industria están tratando de pensar en cómo se desarrollará esto”.