Por Amy Paller, MD, contada a Stephanie Watson
Los tratamientos para la dermatitis atópica han avanzado mucho.
En el pasado, teníamos que utilizar fármacos inmunosupresores en personas con enfermedades de moderadas a graves. Muchos médicos, especialmente aquellos sin experiencia en el cuidado de la piel, han utilizado esteroides orales. Pero no podemos mantener a la gente tomando estos medicamentos a largo plazo. Los esteroides causan efectos secundarios graves como aumento de peso y niveles altos de azúcar en sangre. También tienen un efecto rebote: la dermatitis atópica regresa bastante rápido y con fuerza.
Otros fármacos debilitantes del sistema inmunológico como la ciclosporina, el metotrexato, el micofenolato o la azatioprina han sido los favoritos de los dermatólogos. Pero estos también son medicamentos fuertes que requieren análisis de sangre frecuentes para detectar efectos secundarios.
Necesitábamos un nuevo enfoque de tratamiento. La dermatitis atópica es un problema grave. La picazón puede ser tan intensa que mantiene a la persona despierta toda la noche rascándose. Los brotes graves pueden afectar su capacidad para ir a la escuela o al trabajo y tener una vida social.
Es emocionante vivir en una época en la que podemos crear medicamentos para atacar las vías subyacentes de las enfermedades. Eso se está haciendo ahora mismo con la dermatitis atópica.
Encontrar la causa
A partir de estudios, descubrimos que las personas con dermatitis atópica tienen un desequilibrio del sistema inmunológico. Sus cuerpos producen demasiadas cosas que inflaman su piel cuando están expuestos a irritantes, bacterias o desencadenantes alérgicos como el polen y la caspa de las mascotas.
Sabemos que la barrera cutánea tiene fallas en la dermatitis atópica, lo que hace que nuestro sistema inmunológico cutáneo reaccione más de lo habitual cuando se activa en la superficie. Además, muchas personas con dermatitis atópica no tienen una respuesta inmune suficiente contra las bacterias de la piel. Todos estos factores trabajan juntos para desencadenar brotes de dermatitis atópica.
Al comprender las fuerzas impulsoras detrás de la enfermedad, hemos podido desarrollar tratamientos dirigidos al sistema inmunológico fuera de control. Ahora podemos controlar mucho mejor la dermatitis atópica.
Nuevos tratamientos
La FDA ha aprobado dos nuevos tratamientos para la dermatitis atópica en los últimos años. Crisaborol (Eucrisa) es el primer inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE4). Es una crema que bloquea la enzima PDE4 para reducir la inflamación.
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Dupilumab (Dupixent) es un fármaco biológico. Bloquea los efectos de unas proteínas llamadas citoquinas que produce el sistema inmunológico: interleucina-4 (IL-4) e interleucina-13 (IL-13). Estos contribuyen a la inflamación, la reducción de la barrera cutánea y la picazón intensa de la dermatitis atópica. Bloquearlos reduce la inflamación y el picor.
Este fármaco ha transformado el tratamiento de la dermatitis atópica. Aunque no funciona para todos, a aquellos a quienes sí les ayuda les cambia la vida. En ocasiones, empieza a funcionar en las primeras semanas después de iniciarlo.
La otra ventaja del dupilumab es su seguridad, especialmente en niños. Los medicamentos inmunosupresores como la ciclosporina conllevan riesgos a largo plazo, como daño renal y presión arterial alta. Por eso es necesario realizar análisis de sangre periódicos a las personas que toman estos medicamentos.
Con dupilumab, no necesitamos hacer análisis de sangre. Los únicos efectos secundarios son reacciones al introducir la aguja y posiblemente inflamación en el ojo, que un oftalmólogo puede tratar. Así que ahora podemos sentirnos más cómodos tratando a los pacientes de forma segura.
Dupilumab realmente ha cambiado las reglas del juego. Mis pacientes me cuentan cómo les ha cambiado la vida. Algunos de ellos ya casi no necesitan usar cremas espesas para controlar la picazón. Pueden volver a hacer deporte y volver a ir a fiestas.
Muy pronto
Dupilumab es sólo la punta del iceberg. En el próximo año deberían aparecer dos productos biológicos más. Al igual que dupilumab, también atacan los efectos de la IL-13 y tienen un perfil de seguridad similar. Eso significa que tendremos más opciones seguras para recetar a nuestros pacientes.
El otro grupo de medicamentos que está apareciendo para la dermatitis atópica de moderada a grave son los inhibidores de la Janus quinasa (JAK). Estos medicamentos bloquean los mensajes que le indican al sistema inmunológico que produzca más citocinas.
Se están desarrollando tres inhibidores de JAK y parecen prometedores. Uno de ellos, abrocitinib, funcionó mejor que dupilumab en un estudio comparativo.
A diferencia de los medicamentos inyectables como dupilumab, los inhibidores de JAK vienen en forma de pastilla que se toma a diario. Esta es una gran ventaja para las personas que no quieren recibir vacunas.
La gran pregunta es la seguridad. Dos inhibidores de JAK que se usan para tratar la artritis reumatoide y que están en desarrollo para la dermatitis atópica tienen un recuadro negro que advierte en la etiqueta sobre riesgos graves como cáncer, coágulos sanguíneos e infecciones.
Ninguno de estos riesgos ha aparecido en los estudios sobre dermatitis atópica. Pero los inhibidores de JAK pueden causar náuseas, dolores de cabeza, acné y mayores probabilidades de infecciones por herpes, con riesgos que dependen del fármaco. Además, las personas que los toman necesitarán análisis de sangre para detectar problemas.
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Nuevos temas
Se están desarrollando algunos medicamentos tópicos nuevos (es decir, que se aplican directamente sobre la piel), incluida una versión tópica de un inhibidor de JAK. Estamos entusiasmados con estos medicamentos porque ofrecerán una alternativa a los esteroides tópicos.
También se está trabajando en otro inhibidor de la PDE4, que podría ser más potente que el crisaborol.
Tapinarof es el primero de una nueva clase de medicamentos tópicos llamados agentes terapéuticos moduladores del receptor de aril hidrocarburos (TAMA). Funciona de forma diferente para reducir la inflamación y el picor de la dermatitis atópica.
Un problema para muchas personas que usan medicamentos tópicos no esteroides que actualmente se encuentran en el mercado para la dermatitis atópica (inhibidores tópicos de la calcineurina como tacrolimus y pimecrolimus; crisaborol) es el ardor o el escozor. Todos estos nuevos medicamentos no esteroides parecen tener menos probabilidades de causar estos problemas que los que tenemos ahora.
Otro tratamiento nuevo es un spray para la piel con bacterias saludables. Estos gérmenes buenos combaten las bacterias malas que empeoran la dermatitis atópica y causan infecciones.
Algunos de estos aerosoles están en desarrollo y creo que será muy interesante verlos. Es posible que puedan reducir la inflamación y mejorar la dermatitis atópica. Además, creo que a mucha gente le gustará el hecho de que sean naturales y repongan las “bacterias buenas” de la piel.