El regreso del presidente electo Donald Trump a la Casa Blanca podría envalentonar a los republicanos que quieren debilitar o derogar la Ley de Atención Médica Asequible, pero implementar cambios tan radicales aún requeriría superar obstáculos políticos y de procedimiento.
Trump, durante mucho tiempo opositor de la ACA, expresó interés durante la campaña en reformar la ley de salud. Además, algunos legisladores republicanos de alto rango (que ahora tendrán control tanto de la Cámara como del Senado) han dicho que renovar la histórica legislación de 2010 conocida como Obamacare sería una prioridad. Dicen que la ley es demasiado cara y representa una extralimitación del gobierno.
La trifecta gobernante sienta las bases para cambios potencialmente sísmicos que podrían restringir la expansión de Medicaid de la ley, aumentar la tasa de personas sin seguro, debilitar la protección de los pacientes y aumentar los costos de las primas para millones de personas.
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“Los planes republicanos no dicen que van a derogar la ACA, pero su conjunto de políticas podría equivaler a lo mismo o peor”, dijo Sarah Lueck, vicepresidenta de política de salud del Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas. , un instituto de investigación y políticas. “Podría suceder a través de legislación y regulación. Estamos en alerta por cualquier cosa. Podría adoptar muchas formas”.
Los republicanos del Congreso han realizado decenas de votaciones a lo largo de los años para intentar derogar la ley. No pudieron lograrlo en 2017 después de que Trump asumió la presidencia, a pesar de que ocuparon ambas cámaras y la Casa Blanca, en gran parte porque algunos legisladores republicanos no apoyaron una legislación que, según dijeron, causaría un aumento tan marcado en la tasa de personas sin seguro.
Podría surgir nuevamente una oposición similar a la reforma de la ley, especialmente porque las encuestas muestran Las protecciones de la ACA son populares..
Si bien ni Trump ni sus aliados republicanos han dado más detalles sobre lo que cambiarían, el presidente de la Cámara de Representantes, Mike Johnson, dijo el mes pasado que la ACA necesita una “reforma masiva” y estaría en la agenda del partido si Trump ganara.
En teoría, el Congreso podría cambiar la ACA sin un solo voto demócrata, mediante un proceso conocido como “reconciliación”. Sin embargo, los estrechos márgenes por los que los republicanos controlan la Cámara y el Senado significan que sólo un puñado de votos por el “no” podrían hundir ese esfuerzo.
Muchos de los objetivos más ambiciosos requerirían el Congreso. Algunos conservadores han pedido cambiar la fórmula de financiación de Medicaid, un programa de seguro médico del gobierno federal y estatal para personas discapacitadas y de bajos ingresos. La idea sería utilizar la conciliación presupuestaria para obtener la aprobación de los legisladores para reducir la proporción que paga el gobierno federal por la expansión de la población. El grupo que se vería más afectado está formado en gran medida por adultos de mayores ingresos y adultos que no tienen hijos, en lugar de beneficiarios “tradicionales” de Medicaid, como mujeres embarazadas, niños y personas con discapacidades.
Una idea conservadora que permitiría a las personas utilizar los subsidios de la ACA para planes en el mercado de valores que no cumplan con la ley de salud probablemente requeriría del Congreso. Eso podría hacer que personas más sanas utilicen los subsidios para comprar planes más baratos y reducidos, elevando las primas para los consumidores mayores y más enfermos que necesitan una cobertura más completa.
“Es similar a un plan de derogación de la ACA”, dijo Cynthia Cox, vicepresidenta y directora del programa de la Ley de Atención Médica Asequible de KFF, una organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News. “Es una derogación con otro nombre”.
Probablemente sería necesario que el Congreso promulgara una propuesta para trasladar una parte de los subsidios de la ACA de los consumidores a cuentas de ahorro de salud para pagar los gastos médicos elegibles.
Trump también podría optar por pasar por alto al Congreso. Lo hizo durante su mandato anterior, cuando el Departamento de Salud y Servicios Humanos invitó a los estados a solicitar exenciones para cambiar la forma en que se pagaban sus programas de Medicaid, limitando los fondos federales a cambio de una mayor flexibilidad estatal en la ejecución del programa. Las exenciones han sido populares entre los estados demócratas y republicanos para realizar otros cambios en Medicaid.
“Trump hará todo lo que crea que puede salirse con la suya”, dijo Chris Edelson, profesor asistente de gobierno en la American University. “Si quiere hacer algo, simplemente lo hará”.
Los republicanos tienen otra opción para debilitar la ACA: simplemente no pueden hacer nada. Los subsidios temporales mejorados que reducen los costos de las primas (y contribuyeron a la tasa de personas sin seguro más baja jamás registrada en el país) expirarán a fines del próximo año sin acción del Congreso. Las primas entonces doble o másen promedio, para consumidores subsidiados en 12 estados que se inscribieron utilizando el intercambio federal ACA, según datos de KFF.
Eso significaría que menos personas podrían permitirse la cobertura en los intercambios de ACA. Y si bien es probable que aumente el número de personas cubiertas por planes de empleadores, se proyecta que cada año entre 2024 y 2033 habrá 1,7 millones de personas adicionales sin seguro. según estimaciones federales.
Muchos de los estados que se verían más afectados, incluidos Texas y Florida, están representados por republicanos en el Congreso, lo que podría hacer que algunos legisladores se detengan a dejar que los subsidios caduquen.
La administración Trump podría optar por dejar de defender la ley contra demandas que buscan derogar partes de ella. Uno de los casos más notables desafía el requisito de la ACA que las aseguradoras cubran algunos servicios preventivos, como exámenes de detección de cáncer y asesoramiento sobre el consumo de alcohol, sin costo alguno. Alrededor de 150 millones de personas ahora se beneficia del requisito de cobertura.
Si el Departamento de Justicia retirara su petición después de que Trump asuma el cargo, los demandantes no tendrían que cumplir con el requisito de cobertura, lo que podría inspirar impugnaciones similares, con implicaciones más amplias. Un fallo reciente de la Corte Suprema dejó la puerta abierta a impugnaciones legales por parte de otros empleadores y aseguradoras que buscan el mismo alivio, dijo Zachary Baron, director del Centro de Políticas y Derecho de Salud de la Universidad de Georgetown.
Mientras tanto, Trump podría iniciar cambios desde su primer día en la Oficina Oval a través de órdenes ejecutivas, que son directivas que tienen fuerza de ley.
“Las primeras órdenes ejecutivas nos darán una idea de las políticas que la administración planea implementar”, dijo Allison Orris, investigadora principal del Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas. “La señalización temprana a través de órdenes ejecutivas enviará un mensaje sobre qué orientación, regulaciones y políticas podrían seguir”.
De hecho, Trump se basó en gran medida en estas órdenes durante su mandato anterior: una orden de octubre de 2017 ordenó a las agencias federales comenzar a modificar la ACA y, en última instancia, aumentó el acceso de los consumidores a los planes de salud que no cumplían con la ley. Podría emitir órdenes similares al principio de su nuevo mandato, utilizándolas para iniciar el proceso de imponer cambios a la ley, como una mayor supervisión de posibles fraudes.
La administración podría tomar desde el principio otras medidas que vayan en contra de la ACA, como recortar los fondos federales para la divulgación y ayudar a inscribirse en los planes de la ACA. Ambas acciones inscripción deprimida durante la anterior administración Trump.
Trump también podría utilizar regulaciones para implementar otras propuestas conservadoras, como aumentar el acceso a planes de seguro médico que no cumplan con las protecciones al consumidor de la ACA.
La administración Biden dio marcha atrás en los esfuerzos de Trump por ampliar lo que a menudo se conoce como planes de salud a corto plazo, despreciando los planes como seguros “basura” porque pueden no cubrir ciertos beneficios y pueden negar cobertura a quienes tienen una condición de salud preexistente.
Se espera que la administración Trump utilice la regulación para revertir la reversión de Biden, permitiendo a los consumidores mantener y renovar los planes por mucho más tiempo.
Pero la redacción de regulaciones se ha vuelto mucho más complicada luego de un fallo de la Corte Suprema que dictaminó que los tribunales federales ya no tienen que ceder ante las agencias federales que enfrentan un desafío legal a su autoridad. A raíz de ello, cualquier norma del HHS de la era Trump podría generar más esfuerzos para bloquearla en los tribunales.
Algunas personas con planes ACA dicen estar preocupadas. Dylan Reed, propietario de una pequeña empresa de 43 años de Loveland, Colorado, recuerda los días previos a la ACA y no quiere volver a una época en la que era difícil conseguir y costear un seguro.
Además del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y ansiedad, padece esclerodermia, una enfermedad autoinmune asociada con dolor y entumecimiento de las articulaciones en las extremidades. Incluso con su plan ACA, calcula que paga alrededor de $1,000 al mes sólo por los medicamentos.
Le preocupa que sin las protecciones de la ACA será difícil encontrar cobertura para sus condiciones preexistentes.
“Definitivamente es un pensamiento aterrador”, dijo Reed. “Probablemente sobreviviría. Simplemente sentiría mucho dolor”.
Noticias de salud de KFFanteriormente conocida como Kaiser Health News (KHN), es una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud y es uno de los programas operativos principales en KFF — la fuente independiente de investigación, encuestas y periodismo sobre políticas de salud.