Estados Unidos tiene un problema de gasto. También tiene un problema de atención sanitaria. No se trata de dos crisis separadas, sino de la misma crisis con ropas diferentes. El nuevo Manual sobre asequibilidad del Instituto Cato es un gran recurso para comprender la raíz del problema y cómo solucionarlo.
Comience con un resumen del panorama fiscal. El gobierno federal tiene grandes déficits de manera tan persistente que se han convertido en una amenaza estructural a la estabilidad de precios. Como sostienen Romina Boccia y Dominik Lett en el segundo capítulo del manual, cuando la deuda se expande más rápido que la economía, los inversionistas comienzan a valorar uno de tres resultados: impuestos futuros más altos, recortes de gasto más profundos o una inflación que borra silenciosamente el valor real de lo que el gobierno debe. Cuando el Congreso no logra comprometerse de manera creíble con los dos primeros, elige la puerta número 3 por defecto.
El aumento de la inflación de 2021 fue consecuencia de una avalancha extraordinaria de gasto financiado con déficit sin compromiso de reembolsarlo. A medida que nuestro dinero perdió poder adquisitivo, la Reserva Federal finalmente tuvo que aumentar drásticamente las tasas de interés, reduciendo aún más el poder adquisitivo. Los políticos todavía tienen que apretarse significativamente el cinturón del gobierno y seguimos teniendo tasas de interés y precios innecesariamente altos.
Es más, restaurar la credibilidad de un gobierno una vez perdida se vuelve cada vez más difícil y costoso. El Congreso parece no estar dispuesto a pagar este precio. Como tal, espere repetir la experiencia en el futuro.
Pero el problema es más profundo, porque los déficits no se distribuyen equitativamente en todo el presupuesto. Éste, como probablemente sepa, está impulsado abrumadoramente por dos programas: el Seguro Social y Medicare. Sólo la Seguridad Social conlleva aproximadamente 28 billones de dólares en obligaciones no financiadas. Se prevé que Medicare crecerá indefinidamente más rápido que la economía, sin un techo natural. Estos no son programas que se recortan solos. Así pues, sin una reforma estructural práctica, la trayectoria de la deuda es matemáticamente insostenible, y la continuación del riesgo de inflación descrito por Boccia y Lett es casi segura.
Lo que nos lleva a la mitad de esta historia sobre la atención sanitaria, y a una verdad incómoda que prácticamente todas las propuestas políticas importantes están diseñadas para evitar.
Estados Unidos gasta casi el 18,5 por ciento del ingreso nacional en atención médica, más que cualquier nación del mundo y el doble del promedio de otras democracias ricas de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). La respuesta política estándar al problema es proponer más subsidios gubernamentales para ayudar a los pacientes a cubrir los costos. Esta respuesta sólo tiene sentido a nivel superficial y tiene la causalidad al revés.
Como lo demuestran Michael Cannon y Jeffrey Singer en su contribución al Manual, los subsidios son lo más alejado de una solución a la inasequibilidad de la atención médica. Son su causa principal.
El mecanismo no es complicado: cuando un sistema dominado por Medicare, Medicaid y otros gastos gubernamentales y cuasi privados obligados protege a los pacientes de sentir el costo de la atención, el circuito de retroalimentación que disciplina los precios en todos los demás mercados deja de funcionar. Los pacientes que no necesitan pagar de su bolsillo por un servicio marginal no preguntan si vale la pena. Los proveedores no tienen motivos para reducir los costes para los clientes insensibles al precio.
En cambio, pagamos pasivamente aún más a través de impuestos y costosas primas de seguros. Y recibimos atención que no es notablemente superior en sus resultados ni remotamente asequible sin esos mismos subsidios.
La liberalización por el lado de la oferta sería de gran ayuda. Cannon y Singer identifican regulaciones federales de seguros médicos que hacen que las primas de muchos clientes se dupliquen. La evidencia de segmentos de mercado desregulados muestra que eliminar estas regulaciones reduciría sustancialmente las mismas primas.
Además, el monopolio de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) sobre la aprobación de medicamentos mantiene fuera del mercado estadounidense los medicamentos que ya están disponibles en Europa, Canadá, Australia y otros lugares. Reconocer más certificaciones extranjeras introduciría una competencia genuina en el proceso de certificación en sí, con efectos bienvenidos en los precios y el acceso.
Hay más. Los requisitos de prescripción de medicamentos que los adultos pueden autoadministrarse de forma segura añaden costos y retrasos sin mejorar la seguridad. Las leyes de certificados de necesidad a nivel estatal equivalen a una protección de cárteles impuesta por el gobierno para los hospitales e instalaciones existentes. Las restricciones a las licencias ocupacionales impiden que las enfermeras, los farmacéuticos y otros médicos capacitados ejerzan al nivel de su competencia, lo que apuntala los precios de los profesionales más caros.
Reformar este amiguismo no requiere nuevos gastos ni burocracia. Sólo requiere que el Congreso y las legislaturas estatales eliminen la arquitectura regulatoria que ha convertido la atención médica estadounidense en el mercado más caro y menos competitivo del mundo en cuanto a precios.
Estas políticas del lado de la oferta también son una parte importante de la historia fiscal y de inflación. Medicare y Medicaid pagan por la atención que se ha vuelto más costosa debido a décadas de regulación acumulada. No se pueden reducir de manera sostenible los costos de los programas sin reducir los costos subyacentes de lo que compran. No se puede frenar la curva de deuda sin reducir la trayectoria del gasto en atención médica. Y en absoluto se puede arreglar la asequibilidad cuando se avanza hacia una crisis de deuda.
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